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Vacunaciones en niños inmunodeprimidos
Dr Fernando de Juan Martín
Sección de Infecciosas
Servicio de Pediatría Hospital Miguel Server (Zaragoza)
Miembro del Comité Asesor de Vacunas de la AEP
En la vacunación del niño inmunodeficiente es importante la distinción
entre vacunas de microorganismos vivos y muertos (inactivados, toxoides,
polisacáridos, etc.). Las primeras no están indicadas con carácter
general, por la posibilidad de producir enfermedad relacionada con la
vacuna. Las segundas pueden utilizarse como en el niño normal, aunque la
respuesta inmunogénica puede estar disminuida.
VACUNACIÓN DEL NIÑO CON INFECCIÓN POR
VIH
El Calendario Vacunal en estos niños hay que cumplimentarlo con rapidez
en los primeros meses de vida, antes que su sistema inmunitario se
deteriore.
Vacunas de microorganismos vivos
La vacuna antipolio atenuada (VPO) está formalmente
contraindicada, se utilizará siempre la vacuna inactivada (VPI)
en el niño y en sus familiares por la posibilidad de diseminar el
virus en su entorno. La vacuna triple vírica debe
administrarse si los linfocitos CD4 >25%, aunque hay autores que
ponen el límite en CD4>15%. La primera dosis a los 12 meses y
aplicar la segunda con un intervalo de 4 semanas.
La vacuna de la varicela está indicada por la gravedad de la
infección producida por el virus varicela-zoster. Se utilizará una
segunda dosis, separada 3 meses de la primera. Está contraindicada
si los linfocitos CD4 <25%. La vacuna BCG no debe
administrarse en niños sintomáticos; los asintomáticos pueden
vacunarse., si el riesgo es alto,
Vacunas de microorganismos muertos
No están contraindicadas en la infección VIH sintomática o asintomática.
La vacuna de la gripe está recomendada a partir de los 7
meses y se debe revacunar anualmente. La vacuna neumocócica
está indicada en todos los niños. Se administrará la VNC-7v según
calendario normal, seguida a partir de los 2 años de la vacuna
polisacárida 23-valente.
El niño con infección VIH puede tener el siguiente Calendario Vacunal (Tabla
I)
|
Edad
|
Vacunas |
|
Nacimiento
1 mes
2 meses
4 meses
6 meses
7 meses
12
meses
13
meses
14
meses
15-18
meses
24
meses
4-6
años
1-16
años
Anualmente |
HB
HB
DTPa/DTPe, VPI,
Hib, MC, VNC-7v
DTPa/DTPe, VPI,
Hib, MC, VNC-7v
DTPa/DTPe, VPI,
Hib, MC, HB, VNC-7v
Gripe
Triple vírica
Triple
vírica, varicela
VNC-7v
DTPa,
VPI, Hib, varicela
Neumocócica-23v
DTPa,
VPI
Td (dTpa)
Gripe |
VACUNACIÓN DEL NIÑO EN TRATAMIENTO CON
CORTICOIDES
Vacunas de microorganismos vivos
Vacunas
triple vírica y varicela.
Están contraindicadas en los siguientes casos:
1.- Niños
que reciben tratamiento con corticoides sistémicos, diario o a
días alternos, durante mas de 2 semanas a la dosis de >2 mg/kg o
>20 mg/día de prednisona o su equivalente. Para proceder a la
vacunación con vacunas de virus vivos hay que esperar más de 3
meses después de la interrupción del tratamiento.
2.- Niños
con enfermedades de base que supongan un estado de
inmunosupresión y que reciben corticoides a cualquier dosis,
bien sean sistémicos o locales.
Pueden recibir
cualquier vacuna los niños inmunocompetentes en tratamiento con
corticoides inhalados, tópicos (ojos, piel, intraarticular) y los
que reciben dosis por debajo de las estipuladas anteriormente. Los
tratados durante un tiempo inferior a 2 semanas, es aconsejable que
esperen un mínimo de 10 días después de la interrupción de la
corticoterapia.
La VPO debe ser sustituida por la VPI. La vacuna BCG
no es aconsejable.
Vacunas de microorganismos muertos
Las vacunas DTP/DTPa, VPI, Hib,
hepatitis B (HB) y meningococo C (MC). Pueden
utilizarse en el curso del tratamiento con corticoides, pero la
respuesta inmunitaria que se obtiene no suele ser suficiente, por lo
que hay que realizar control serológico por si procede la
revacunación. Deben administrarse 3 meses después de finalizada la
corticoterapia.
Vacuna
neumocócica. Es
aconsejable su utilización sistemática en estos niños. La vacuna
neumocócica conjugada heptavalente (VNC-7v) se usará por debajo de
los 5 años, seguida de manera secuencial por la vacuna polisacárida
23-valente entre los 2-5 años y a partir de los 5 años de edad es
aconsejable solo la 23-valente.
Vacunas
contra la hepatitis A (HA) y gripe.
Hay que esperar 3 meses después de la interrupción del tratamiento.
VACUNACIÓN DEL NIÑO CON TRATAMIENTO
INMUNOSUPRESOR
Es deseable que reciban las vacunas como mínimo 2 semanas antes del
inicio del tratamiento inmunodepresor y en función de la patología
de base que padezcan.
Vacunas de microorganismos vivos
La VPO debe ser sustituida por la VPI. Las vacunas
triple vírica y varicela puede administrase después de 3
meses de haber interrumpido el tratamiento. Es aconsejable dar 2
dosis, separadas por un intervalo de 4-8 semanas.
Vacunas de microorganismos muertos
La respuesta a estas vacunas:DTP/DTPa, VPI, Hib, HB y MC. es
incierta, por lo que estos niños son considerados como no vacunados.
Hay que proceder nuevamente a su vacunación, después de haber
trascurrido 3 meses de la finalización del tratamiento.
Gripe. Se administrará cuando el recuento de linfocitos sea superior a
1000/mm3.
La VNC-7v
se utilizara de forma secuencial con la polisacárida 23-valente, en
los mayores de 2 años.
VACUNACIÓN DEL NIÑO AFECTO DE LEUCEMIA
LINFOBLÁTICA AGUDA
Vacunas de microorganismos vivos
Estas vacunas están contraindicadas en líneas generales en el niño afecto
de leucemia linfoblástica aguda (LLA).
Las vacunas VPO y triple vírica.
No deben utilizarse hasta que el paciente esté en remisión y haya
trascurrido 3 meses desde la interrupción del tratamiento.
Vacuna de varicela. Está indicada en los niños que no tengan
historia de haber padecido varicela y que cumplan los siguientes
requisitos:
a) Remisión hematológica de la enfermedad al menos hace 12 meses
b) Recuento de leucocitos superior a 1.200/mm3 y plaquetas a 100.000/mm3
c) No sometidos a radioterapia
d) Sin quimioterapia de mantenimiento desde una semana antes a una
después de la vacunación.
Si los niños vacunados presentan como efecto secundario un exantema con
más de 50 lesiones o superior a una semana de duración está indicado
administrar aciclovir oral. LA vacuna BCG no debe utilizarse.
Vacunas de microorganismos muertos
Las vacunas DTP/DTPa, VPI, Hib,
HB y MC. Están indicadas
para completar el calendario vacunal. La respuesta es incierta, por
lo que es aconsejable comprobar la respuesta inmune y proceder a la
revacunación después del tratamiento. La vacuna contra el Hib está
especialmente indicada en estos pacientes, aunque estén recibiendo
tratamiento inmunosupresor. Deben administrarse las mismas dosis que
al niño sano y en mayores de 15 meses son necesarias 2 dosis.
Vacuna de Gripe.
Está indicada después de haber trascurrido 3-4 semanas de la
interrupción de la quimioterapia y que el recuento de leucocitos sea
superior a 1000 neutrófilos/mm3.
Vacuna neumocócica.
La VNC-7v debe aplicarse de forma
secuencial con la vacuna polisacárida 23-valente. Por encima de los
5 años se utilizará solo la 23-valente.
VACUNACIÓN DEL
NIÑO TRASPLANTADO
Los pacientes receptores de trasplantes constituyen un grupo heterogéneo.
Se distinguen dos grandes grupos de trasplantes: de progenitores
hematopoyéticos (TPH) y de órganos sólidos (TOS). Cada grupo
necesita diferentes estrategias de vacunación.
Vacunación del niño receptor de
trasplante de progenitores hematopoyéticos
El paciente que recibe un TPH tiene un déficit inmunitario que le
predispone a infecciones de repetición, que son la causa más
frecuente de muerte en los primeros 3 meses que siguen al
trasplante. Las infecciones mas graves y frecuentes son debidas al
sarampión, gripe, VHB, Hib y neumococo. La recuperación del sistema
inmune es lenta y los trasplantados permanecen inmunodeficientes
durante meses o años. Hay que esperar 1-2 años para iniciar de nuevo
la vacunación.
Todas las vacunas de virus vivos, excepto la triple vírica,
están contraindicadas.
La
vacuna
HA se
recomienda a los que tienen un mayor riesgo de padecer la enfermedad
o sus complicaciones: pacientes que portan enfermedad crónica
hepática, enfermedad de injerto contra huésped o que tengan previsto
viajar a un área de elevada prevalencia. Se administrará, combinada
con la vacuna de la HB y una dosis de refuerzo a los 12 meses de la
primera.
La pauta de vacunación de
estos niños se especifica en la Tabla II
|
Vacunas |
Meses
trascurridos después del trasplante |
|
12 |
14 |
24 |
36 |
|
DTPa <7años
DTpa >7 años |
DTPa
dTpa |
DTPa
dTpa |
DTPa
dTpa |
|
|
VPI |
VPI |
VPI |
VPI |
|
|
Hib |
Hib |
Hib |
Hib |
|
|
HB/HA |
HB/HA |
HB/HA |
HB/HA |
|
|
MC |
MC |
MC |
MC |
|
|
Neumococo |
VNC7v |
VNC7v |
VN23v |
|
|
Gripe |
Gripe |
|
Gripe |
Gripe (anual) |
|
TV |
|
|
TV |
TV |
Vacunación
del niño receptor de trasplante de organos sólidos
La inmunosupresión que es necesaria para mantener el órgano trasplantado
puede facilitar la gravedad de ciertas infecciones intercurrentes.
El momento ideal de de administración de las vacunas rutinarias es
el de 4 semanas antes del trasplante. El calendario de vacunaciones
puede continuarse después del trasplante, cuando la inmunosupresión
esté superada, aproximadamente después de 6 meses de realizado el
trasplante
Vacunas de microorganismos vivos
El niño no debe ser vacunado con virus vivos después del trasplante por
la posibilidad de desarrollar enfermedad asociada a vacunas y
porque, como se ha demostrado en adultos, pueden desencadenarse
fenómenos de rechazo por la inmunización.
La VPO
está formalmente contraindicada en el paciente receptor de TOS. La vacuna
de varicela está indicada en todos los niños mayores de
12 meses que vayan a ser trasplantados, pero no se aconseja después
del trasplante. LA vacuna BCG está contraindicada.
Vacunas de microorganismos muertos
No
presentan riesgo de enfermedad asociada a vacuna. Sin embargo, la
respuesta inmune está disminuida y a veces se requieren dosis de
recuerdo después del trasplante.
Las vacunas DTP/DTPa/dTpa.
El niño debe recibir las dosis necesarias después del trasplante
para completar el esquema de vacunación. LA VPI es la única
vacuna de polio indicada en niños trasplantados y sus contactos.
Las vacunas Hib, meningococo C y
neumococo. Estas
bacterias son especialmente patógenas en inmunodeficientes, sobre
todo en trasplantados cardiacos y renales. Las vacunas de
polisacáridos conjugados están indicadas en los candidatos y
receptores a TOS.
La vacuna
HB. El momento mejor para
la inmunización, cuando se obtienen mejores resultados, es antes del
trasplante con un esquema acelerado de 3 dosis consecutivas
semanales. Pero el índice de protección no es muy elevado. Se
aconseja el control serológico por si procede revacunar antes o
después del trasplante.
La vacuna HA.
Recomendada en pacientes con enfermedad crónica hepática, por su
elevada mortalidad cuando tienen una infección por este virus, y
sobre todo en los que van a ser sometidos a trasplante hepático; es
aconsejable determinar el título de anticuerpos post-inmunización.
La vacuna antigripal está indicada anualmente.
VACUNACIÓN DEL NIÑO ANESPLÉNICO
En
esplenectomías programadas es aconsejable la puesta al día del
calendario vacunal de manera acelerada y que reciban todas las
vacunas 15 días antes de la intervención o 15-30 días después. Igual
pauta hay que seguir en caso de esplenectomías parciales y
autotrasplante de bazo.
Vacunas de microorganismos vivos
La VPO
debe ser sustituida por la VPI. La vacuna triple vírica
y la de varicela son aconsejables.
Vacunas de microorganismos muertos
Las vacunas
contra el Hib, MC y neumocócica están
especialmente indicadas en no vacunados. La del MC con pauta
secuencial en niños y adolescentes, iniciando la vacunación con la
vacuna conjugada y posteriormente administrando una dosis de vacuna
polisacárida A+C. La vacuna contra la gripe es recomendable
anualmente.
VACUNACIÓN DEL NIÑO CON
INMUNODEFICIENCIA PRIMARIA
Vacunas de microorganismos vivos
La VPO está contraindicada en todos los casos. La vacuna triple
vírica no debe administrarse en las inmunodeficiencias celulares
o combinadas por el peligro de replicación del virus. Tampoco esta
indicada en las inmunodeficiencias humorales a pesar de que no está
demostrada su peligrosidad en estos pacientes. La vacuna de la
varicela está contraindicada en inmunodeficiencias congénitas,
celulares o combinadas, pero no en las humorales y en déficit de IgA.
La vacuna BCG no debe utilizarse.
Vacunas de microorganismos muertos
Estas vacunas pueden ser administradas en todos los casos para completar
el calendario vacunal, tanto estén afectos de déficit de la
inmunidad celular como humoral. La vacuna de la gripe debe
aplicarse anualmente en todos los casos.
VACUNACIÓN DE PERSONAS QUE CONVIVEN CON
NIÑOS INMUNODEFICIENTES
Las personas que conviven con estos niños, pueden servir de medio de
trasmisión de diversas infecciones graves, por lo que es aconsejable
su vacunación.
Vacunas de microorganismos vivos
La vacuna VPO está contraindicada. Sin embargo, las vacunas
triple vírica y varicela están recomendadas en contactos
susceptibles.
Se aconseja la administración de la BCG, solo si está indicada en
el contacto.
Vacunas de microorganismos muertos
Especialmente están recomendadas las vacunas DTPe/DTPa/dTpa, gripe y
HA.
La vacuna dTpa en adolescentes y adultos.
La vacuna antigripal deberá administrarse anualmente
La HA en convivientes susceptibles.
Otra vacunas como la HB, MC y neumococo (VNC-7v o
VN-23v) deben prescribirse si la vacunación está indicada en el
contacto.
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