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Vacuna frente a Rotavirus
Dr. Francisco Giménez Sánchez
Clínica Mediterráneo. Almería
Comité Asesor de Vacunas
de la Asociación Española de Pediatría
Sobre el Rotavirus
 El Rotavirus es el principal agente
etiológico productor de diarrea grave infantil a escala mundial.
Este virus infecta prácticamente a todos los niños en los 5 primeros
años de edad. En países industrializados la enfermedad se traduce en
una gran morbilidad, con un alto coste sanitario y social. En países
en vías de desarrollo es además una de las principales causas de
mortalidad infantil. Se calcula que mueren cada año cerca de medio
millón de niños menores de 5 años a causa de la infección por
rotavirus.
Rotavirus es un virus formado por 11 segmentos de ARN que codifican
6 proteínas estructurales (VP) y 5 no estructurales (NSP). Gracias a
las distintas proteínas virales VP6 se dividen los grupos de la A a
la G. Entre ellos, sólo los grupos A, B y C tienen importancia en el
ser humano. El resto se dan en animales. Las proteínas virales de la
cápside externa VP7 y VP4 ayudan a dividir los serotipos G y P
respectivamente con un sistema doble de manera similar al virus
influenza. Una característica importante en la epidemiología del
rotavirus es la circulación y diseminación de múltiples cepas
distintas con coinfecciones frecuentes que pueden facilitar el
intercambio de material genético y la creación de cepas resortantes.
Aspectos clínicos
La infección por rotavirus abarca un
espectro de síntomas que van desde la infección subclínica hasta un
cuadro grave de gastroenteritis aguda, caracterizado por diarrea
acuosa, fiebre y vómitos. Los cuadros de mayor gravedad se producen
en niños con edades comprendidas entre los 6 y 24 meses. El periodo
de incubación es de 1 a 3 días.
El diagnóstico puede hacerse con un
test rápido (ELISA) mediante determinación de antígenos del virus en
heces, con una alta sensibilidad y especificad, pero con el
inconveniente de detectar solo los rotavirus del grupo A. También
puede detectarse mediante técnicas de PCR en heces. El tratamiento
de la enfermedad es sintomático, encaminado a prevenir y tratar la
deshidratación secundaria al proceso. La infección nosocomial es muy
frecuente alcanzando en algunos estudios hasta el 50% de las
diarreas ingresadas siendo la principal causa de diarrea nosocomial
en la infancia. Otra característica epidemiológica importante es el
carácter estacional de la infección presentando su mayor frecuencia
en los meses de invierno. En cambio, en los países tropicales no
parece existir predominio estacional. En nuestro país, diversos
estudios han identificado a rotavirus como la principal causa de
diarrea en menores de 5 años, siendo responsable de aproximadamente
el 25 % de las diarreas producidas en esta edad. La principal
morbilidad se encuentra en el grupo de edad comprendido entre los 6
meses y los 2 años de edad, donde presenta tasas importantes de
hospitalización.
Vía de Transmisión
La principal vía de transmisión de
rotavirus es la feco-oral, eliminándose gran número de partículas a
través de las heces hasta 2 semanas después del comienzo de los
síntomas. La mejoría de las condiciones higiénicas es insuficiente
para contener la transmisión de la enfermedad por lo que la
vacunación se ha mostrado como una alternativa para combatir las
hospitalizaciones y la mortalidad por la infección.
La Vacuna
Los estudios con vacunas frente al
rotavirus se empezaron a desarrollar en 1982. El objetivo era
reproducir la infección natural con la administración oral de un
rotavirus vivo atenuado y prevenir así la enfermedad grave y la
mortalidad con las infecciones posteriores.
Las primeras vacunas se basaron en el modelo jenneriano y utilizaron
cepas de rotavirus animales, de más fácil crecimiento que las cepas
humanas y naturalmente atenuadas. Los estudios iniciales utilizaron
una vacuna de rotavirus bovina, monovalente y oral (RIT 4237) con
buenos resultados iniciales en Finlandia, pero una escasa respuesta
en países en vías de desarrollo. A continuación se ensayaron las
vacunas monovalentes de mono rhesus y humana de virus atenuados, con
una gran variabilidad en los resultados atribuida a la falta de
protección específica de la vacuna monovalente. Así surgió la
segunda generación de vacunas, las llamadas vacunas resortantes o
recombinantes.
La primera vacuna desarrollada fue la de rotavirus resortante
rhesus-humano tetravalente, que incluía tres virus resortantes,
correspondientes a los serotipos G1, G2 y G4 humanos, y una cepa de
rotavirus del mono rhesus antigenicamente similar al serotipo G3
humano. Los estudios de eficacia en Finlandia, EEUU y Venezuela
demostraron una disminución en la incidencia de gastroenteritis
grave por rotavirus en un 70-90% de los niños vacunados. En 1998 la
vacuna fue autorizada en EEUU con el nombre comercial de
RotaShield®
y poco después fue recomendada su utilización por el Comité Asesor
de Inmunizaciones de EEUU (ACIP) junto con los CDC y la Academia
Americana de Pediatría. Pocos meses después la vacuna fue retirada
por su posible asociación con una mayor incidencia de invaginación
intestinal tras la aplicación de la primera dosis, aunque los
estudios posteriores no han logrado encontrar una asociación
definitiva. En la actualidad se reconoce la invaginación tras la
administración de RotaShield® como
un efecto adverso infrecuente, lo que hace que los estudios de
seguridad de futuras vacunas deban incluir un mínimo de 60.000
sujetos para detectar un riesgo de esa magnitud.
El fracaso de esta vacuna supuso un enlentecimiento en el desarrollo
de vacunas contra rotavirus por una parte, pero por otra ayudó a una
mejor concienciación de la enfermedad y su importancia como una
causa importante de mortalidad infantil en países en vías de
desarrollo. Así, en el año 2000, la OMS consideró prioritario el
desarrollo de nuevas vacunas bajo un estricto nivel de seguridad
creándose un Programa de Vacunas contra rotavirus, cuyo principal
objetivo es acelerar la disponibilidad de vacunas económicamente
accesibles cuyo uso resulte apropiado en los países en desarrollo.
En la actualidad están en fase de estudio varias vacunas orales de
virus vivos atenuados y dos de ellas están incluidas en estudios
clínicos a gran escala en fase III.
Por una parte la vacuna procedente de la cepa resortante bovina-humana
constituida por 4 serotipos (G1, G2, G3 y G4) y el genotipo P8, ha
demostrado una alta eficacia (cercana al 100%) en la prevención de
la enfermedad moderada o grave producida por rotavirus así como una
eficacia en torno al 70% en la prevención de cualquier tipo de GEA
producida por rotavirus. Además, los estudios realizados comprueban
su tolerancia e inmunogenicidad, aunque la respuesta de anticuerpos
neutralizantes está dirigida principalmente a la cepa bovina.
Por otra parte, otra vacuna monovalente procedente de rotavirus
humanos atenuados (Cepa RIX4414), incluyendo los antígenos VP7 y VP4
más frecuentes en patología humana ha obtenido igualmente resultados
de alta eficacia en la prevención de las diarreas producidas por
rotavirus, especialmente en el caso de las formas graves que
requieren hospitalización. Los estudios clínicos realizados en
Finlandia, Latinoamérica (Brasil, Méjico y Venezuela) y Asia (Singapur)
con dos dosis mostraron una eficacia del 70-73% frente a cualquier
diarrea por rotavirus y del 86-90% frente a la diarrea grave sin que
se haya observado una mayor incidencia de efectos secundarios
respecto al grupo control. Esta vacuna ha sido comercializada
recientemente en Méjico.
En los estudios realizados a gran escala con más de 60.000 niños con
ambas vacunas, no se ha observado una mayor incidencia de casos de
invaginación intestinal en los niños vacunados con respecto a
placebo.
En la actualidad, existen otras líneas de investigación de
desarrollo de nuevas vacunas frente a rotavirus que permitan una
mayor efectividad fundamentalmente en países en vías de desarrollo.
Así, se han planteado varias modificaciones en las vacunas de
segunda generación, como la encapsulación de partículas víricas o el
uso de otras vías de administración, como la intranasal. Así mismo
se están investigando vacunas de tercera generación que incluyen el
desarrollo de particulas sin ARN viral (VLPs) con los antígenos
mayores del rotavirus y vacunas de ADN plasmídico, que codificarían
proteínas víricas específicas. Por tanto, el futuro de las vacunas
frente a rotavirus es prometedor. Los estudios de eficacia,
seguridad e inmunogenicidad con dos dosis de vacuna de rotavirus
humano monovalente (Rotarix® ) y tres
dosis de vacuna recombinante bovino-humana pentavalente (RotaTeq®
) permiten considerar su próxima disponibilidad. Ambas están
incluidas en estudios clínicos a gran escala en fase III, la primera
principalmente en países en vía de desarrollo y la segunda en países
industrializados. Sin embargo, existen algunos interrogantes como
cuál es la carga real de la enfermedad, grado de protección
heterotípica que confieren las distintas vacunas, duración de la
inmunidad, precio de la vacuna, etc a los que debemos encontrar
respuesta en los próximos años, antes de concluir una posible
recomendación de vacunación universal
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