actualizado a 21 de Febrero, 2007
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Ver tambien: Conclusiones del Informe de la Asociación Española de Pediatría sobre
la vacuna neumocócica conjugada 7 Valente (Prevenar®) Junio 2006

Ver Posicionamiento de la OMS (Marzo 2007)
 

La Organización Mundial de la Salud estima que 1,2 millones de niños menores de 5 años mueren anualmente como consecuencia de la enfermedad neumocócica. Datos recientes muestran en España una incidencia de enfermedad neumocócica invasora global entre 59,9-166 casos por 100.000 y de meningitis neumocócica de 13,13 por 100.000 niños menores de 2 años. Datos muy similares a los de Estados Unidos.
Problema importante a nivel mundial ha sido la aparición de cepas de neumococos resistentes a diferentes antibióticos, especialmente a penicilina. En España se llegó a alcanzar una frecuencia del 44% en 1989 para estabilizarse mas tarde.

Vacunas conjugadas

Se caracterizan por ser eficaces en niños menores de 2 años, producir una respuesta de anticuerpos de alta especificidad y generar memoria inmunológica que promueve una respuesta booster cuando el niño se expone posteriormente al antígeno. La única vacuna conjugada entineumocócica existente en el mercado es la heptavalente, que contiene los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F que son los mas frecuentemente involucrados en la patología del niño.
La variabilidad geográfica de los serotipos podría plantear la validez de la vacuna en nuestro medio. En España la cobertura de la vacuna en relación a los serotipos causantes de enfermedad invasora es de aproximadamente el 84% en niños menores de 2 años.

Inmunogenicidad de la VNC-7v

No se conocen con exactitud los niveles de anticuerpos que confieren protección. Se supone que concentraciones ≥ 0,15 µg/ml se correlacionan con protección a corto plazo y valores ≥ 1 µg/ml con protección a largo plazo, pero no se está seguro de estos valores. Probablemente sean necesarias diferentes concentraciones para cada serotipo, e incluso también para proteger contra las diferentes enfermedades: OMA, neumonía o enfermedad invasora.
En el estudio Kaiser Permanente mas del 95% de los niños que recibieron la serie primaria (tres dosis) tenían concentraciones ≥ 0,15 µg/ml para cada uno de los serotipos vacunales. Después de la dosis de recuerdo todos los serotipos habían inducido niveles de anticuerpos específicos por encima de 1 µg/ml. Así mismo, la vacuna induce también inmunidad a nivel de mucosas.

Eficacia de la VNC-7v

Diferentes trabajos han valorado la eficacia de la VNC-7v sobre diferentes aspectos de la infección neumócócica.
Eficacia sobre la enfermedad invasora (Fig. 1 y 2 )
El primer estudio de eficacia es el realizado por el Northern California Kaiser Permanente que valoran la efectividad de la VNC-7v sobre la enfermedad invasora. En el análisis final la eficacia según protocolo fue del 97,4%. En el análisis de intención de tratar (aquellos que recibieron por lo menos una dosis de vacuna) la eficacia fue del 93,9%. Se estudió la posible repercusión de la vacunación sobre la infección neumocócica global, independientemente de que el serotipo estuviera o no incluido en la vacuna, valorando todos los casos que habían recibido por lo menos alguna dosis de vacuna. Se observó una eficacia del 89,1%. En los niños de peso al nacer por debajo de 2500 gramos o de edad inferior a la 38 semana la eficacia fue del 100%.

Eficacia sobre la neumonía

En el estudio Kaiser Permanente observan una reducción en el número de neumonías en el grupo vacunado con VNC-7v, aunque menos evidente que la obtenida con la enfermedad invasora. La eficacia fue mas marcada en niños con radiografía de tórax alterada, sugestiva de neumonía neumocócica (infiltrado parenquimatoso, consolidación y/o efusión, pero no infiltrado perihiliar aislado). En <12 meses de vida la eficacia fue del 32,2%, en <24 meses del 23,4% y en los de ≥24 meses del 9,1%.





Eficacia sobre la otitis media

En el estudio Kaiser Permanente11 la vacuna tuvo una eficacia del 7% en prevenir el número de otitis media; del 8,9% en disminuir las consultas; del 9,3% en otitis de repetición; y del 20,1% en evitar tubos de timpanostomía. En la prevención de otitis producida por serotipos incluidos en la vacuna la eficacia fue del 66,7%.
Skola y cols. en Finlandia, analizan también la eficacia de la VNC 7-v en la otitis media y encuentran una disminución del 6% en el número de episodios de otitis media aguda por cualquier causa; del 34% de los episodios debidos al neumococo; del 57% de las otitis media producidas por serotipos incluidos en la vacuna; y del 51% de episodios causados por serotipos con reacción cruzada a los vacunales. Un hecho destacable fue el aumento en un 33% de otitis producidas por serotipos no vacunales.





Eficacia sobre portadores nasofaringeos

Diferentes trabajos han demostrado en niños inmunizados con vacunas conjugadas neumocócicas una reducción significativa del número de portadores nasofaringeos de los serotipos incluidos en la vacuna. Estos serotipos son los que mas habitualmente se aíslan en niños pequeños y que al mismo tiempo están mas expuestos a la presión de los antibióticos y son los que mas resistencias ocasionan a los mismos. Entre los niños asistentes a guardería la eficacia es mayor en los de menor edad. Los resultados indican que la vacuna protege contra la adquisición del estado de portador pero no reduce su duración.





Eficacia sobre neumococos resistentes (Figuras 6 y 7)

Aproximadamente el 80% de los serotipos de neumococos asociados con cepas resistentes a diferentes antibióticos están incluidos en la VNC-7v. Los niños están especialmente afectos de neumococos resistentes. Se ha observado, que el número de portadores de estos serotipos era mas bajo en niños que habían sido inmunizados con vacuna conjugada que los que habían recibido la vacuna no conjugada. Así como el índice de enfermedades invasoras producidas por neumococos resistentes en niños menores de 2 años (Fig. 6) y de edades superiores (Fig. 7).

 

 

Otros aspectos a considerar de la vacunación con VNC 7-v

Reemplazamiento de serotipos vacunales por no vacunales

La disminución en los portadores nasofaringeos de serotipos incluidos en la vacuna ha dado lugar en la mayoría de los estudios, aunque no en todos, a su sustitución por neumococos no vacunales. No se conoce con exactitud la causa de este reemplazamiento. El significado clínico no está claro, aunque se plantea la duda si esta situación puede incrementar las infecciones debidas a serotipos no vacunales. En el trabajo de Skola y cols. se asiste a un aumento del 33% de otitis media producida por estos serotipos. Sin embargo, en el estudio Kaiser Permanente no encuentran evidencia de incremento en el riesgo de enfermedad invasora por serotipos no vacunales después de haber sido comercializada la vacuna.

Inmunidad de grupo. Efectividad (Figura 8)

La evaluación postcomercialización de la VNC-7v ha mostrado una importante disminución de la incidencia de la enfermedad neumocócica debida a serotipos vacunales en la población general objeto de estudio, especialmente en niños menores de 2 años de edad. Llama la atención que esta reducción es superior al porcentaje de niños que habían recibido una o mas dosis de vacuna o que habían sido totalmente vacunados. Esta alta efectividad se debe a la inducción de inmunidad de grupo al disminuir la circulación del neumococo
 

Kaplan et al. Pediatrics 2004; 113: 443-9

 

Impacto potencial sobre el uso de antibióticos

La VNC-7v incluye 5 de los serotipos mas frecuentemente productores de otitis que además son los que tienen mayor número de cepas resistentes, por consiguiente, su efecto preventivo es mayor que sobre las cepas no resistentes, por lo tanto disminuyen de forma indirecta el consumo de antibióticos. En los niños vacunados se ha observado una reducción en el número de días que están recibiendo antibióticos cuando se les compara con el grupo control, especialmente en infecciones del tracto respiratorio inferios y en OMA.

Impacto de la vacunación sobre el manejo del niño febril sin foco aparente

El tratamiento del niño con fiebre alta, de edad entre 3 a 36 meses, sin foco aparente y con buen estado general es controvertido. Si con el uso de la VNC-7v se lograra conseguir un índice de bacteriemia oculta por debajo de 0,5%, el resultado sería que las estrategias para el diagnóstico y tratamiento de esta entidad deberían ser eliminadas desde el punto de vista de costo/efectividad.
Repercusión de la vacunación infantil en los adultos (Figura 10)
La convivencia de los adultos con niños pequeños supone un factor de riesgo para ser portador nasofaringeo y de padecer una enfermedad invasora por neumococo. El uso de la VNC 7-v de manera universal en la infancia disminuiría los portadores nasofaringeos, la circulación del microorganismo y la posibilidad de padecer una enfermedad invasora a todas las edades. Sin embargo, los serotipos no vacunales son mas frecuentes en la patología del adulto que en la del niño, por lo que se plantearía la posibilidad del aumento de la enfermedad invasora en adultos por estos serotipos.




Seguridad de la VNC-7v

En el estudio Kaiser Permanente tumefacción y eritema mayores de 3 centímetros se encontraron por debajo del 0,6% de los vacunados. Dolor a la palpación se apreció especialmente a continuación de la cuarta dosis en el 23,3%. Fiebre superior a 39ºC se observó sobre todo después de la segunda dosis con una frecuencia del 2,5%.

Indicaciones de la VNC-7v

La Asociación Española de Pediatría la recomienda en los siguientes casos:

• Todos los niños menores de 24 meses
   

• Niños entre 24 a 59 meses en las siguientes situaciones:
  
  Hemoglobinopatías, asplenia anatómica o funcional, infección VIH, inmunodeficiencias congénitas humorales o celulares, déficit del complemento, trastornos de la fagocitosis. Insuficiencia renal y síndrome nefrótico. Tratamiento inmunosupresor en leucemias, linfomas, neoplasias malignas y trasplantes de órgano. Enfermedades crónicas: cardiopatías congénitas en especial cianógenas, enfermedad pulmonar crónica excluyendo el asma y fístulas del LCR
   

• Indicaciones opcionales:
  
  Niños entre 24 a 36 meses que acuden a guardería, los que están en condiciones sociales desfavorables, los que presentan otitis media recurrente y los que tengan especial riesgo de padecer enfermedad neumocócica.

 

 

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