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Enfermedad Neumocócica Invasora y
Vacunación Conjugada Heptavalente
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actualizado
a 28 de
Junio de 2006 |
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Conclusiones del
Informe de la Asociación Española de Pediatría sobre
la vacuna neumocócica conjugada 7 Valente (Prevenar®)
Comité Asesor de Vacunas de la AEP
ver
tambien: Comentarios del CAV al documento sobre neumococo del Ministerio
de Sanidad
ver
tambien: Actualizacion 2007 sobre la Vacuna
La Asociación Española de Pediatría a la
vista de los datos de este informe, de la experiencia internacional y la
propia de nuestro país, se reafirma en la decisión que tomó en el año
2003 de incluir la vacuna neumocócica conjugada heptavalente en su
calendario vacunal, y continua recomendando la vacunación sistemática
antineumocócica: de todos los niños sanos menores de dos años, de
aquellos hasta 3 años que asisten a guarderías, y de todos los niños
menores de 5 años de las categorías de riesgo.
Antecedentes
La infección neumocócica invasora
(ENI) no es una enfermedad de declaración obligatoria, no era ni es
recogida ni vigilada por el Centro Nacional de Epidemiología, y por
lo tanto, no existen datos oficiales sobre su incidencia,
características clínicas, mortalidad, y distribución de serotipos.
Únicamente el Instituto Carlos III suministra datos de los serotipos
de las muestras que de forma voluntaria y aleatoria se le envían
desde los laboratorios de Microbiología de algunos hospitales del
Estado. Existen además algunos estudios retrospectivos locales en
algunas Comunidades Autónomas (CCAA).
En este escenario y desde Junio 2001 se comercializa en España la
vacuna conjugada neumocócica heptavalente (VP7v) constituida por los
serotipos: [4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F]1 y con el
nombre comercial de Prevenar®. Se inicia su administración
financiada por la Sanidad Pública únicamente en las situaciones
recogidas en su ficha técnica. Dado que la vacuna está disponible en
las oficinas de Farmacia, los niños sanos menores de 24 meses
comienzan a ser vacunados por indicación de sus Pediatras de una
forma progresiva, en especial tras su inclusión en el año 2003 en el
Calendario Vacunal de la Asociación Española de Pediatría (AEP)2.
La vacuna desde su comercialización ha sido sufragada completamente
por lo padres de los niños sanos.
Resulta difícil evaluar el número de niños vacunados y las dosis
administradas a cada niño, y todos los cálculos que se hagan basados
en el número de dosis vendidas, no son nada más que aproximaciones a
la verdadera situación vacunal del país. Además en el año 2004 se
produjo un desabastecimiento de vacuna en España que sin duda
contribuyó a la deficitaria cumplimentación de los calendarios
vacunales que se iniciaban o debían completarse durante los meses
que duró la falta de vacunas en las oficinas de Farmacia.
En el año 2004, tres años después del inicio de la implementación
progresiva de la vacunación, se inicia por parte del Instituto de
Salud Carlos III un estudio en quince CCAA para conocer el impacto
de la vacunación. El estudio se hizo en la mayoría de las CCAA de
forma retrospectiva y así se explican los resultados que oscilaban
para el mismo grupo de edad, menores de 12 meses, entre 29.1/100.000
3, que es la cifra recogida más elevada en dicho informe, y la cifra
que en el año 2003 Navarra tenía para ese mismo grupo de edad, una
tasa de 127/100.000 Esta variabilidad refleja la diferente
vigilancia epidemiológica en las distintas CCAA y el deficiente
sistema de recogida de los casos en muchas de ellas.
Lógicamente y dado que ya se vacunaba en España, la incidencia de
serotipos vacunales había descendido con respecto a la incidencia
previa al comienzo de la vacunación. A la vista de estos resultados
la Comisión de Salud Pública se reafirma, en el año 2004, en su
indicación de vacunación únicamente para los niños con factores de
riesgo y a partir de ese momento se compromete a mejorar la
vigilancia epidemiológica y los sistemas de recogida de casos. Pese
a esta declaración, en la actualidad persisten limitaciones
similares que hacen muy difícil conocer el impacto de la vacunación:
-
Ni la infección neumocócica ni sus
formas clínicas se incluyen como Enfermedad de Declaración
Obligatoria (EDO)
-
La meningitis neumocócica tampoco
se recoge en el EDO en todas las CCAA
-
Debemos ser muy cautelosos a la
hora de interpretar lo datos proporcionados por el ISCIII en
cuanto a la incidencia de casos y sus características, más aún
si tenemos en consideración el marcado incremento del número de
muestras que son remitidas para su análisis producto de una
mayor sensibilización de los clínicos frente a esta infección:
en el año 2003 el número de muestras enviadas fue más del doble
que en el año 2000. Esta consideración es especialmente
importante si se pretende realizar comparaciones con los datos
existentes de la era prevacunal.
-
En este estudio3 del
año 2004 realizado por el Ministerio, se señala un mayor
porcentaje de serotipos no vacunales 19A y 6A, siendo esta
observación medida en tantos por ciento; no teniendo un valor
definitivo, debido a la menor incidencia de cepas vacunales como
consecuencia del incremento de la vacunación y la gran eficacia
de la VPC7v
Experiencia en Estados Unidos
Estados Unidos es el país que tiene
más experiencia en la vacunación ya que la introdujo en su
calendario vacunal en el año 2000 recomendándola para todos los
niños sanos menores de 5 años. Desde entonces hasta la actualidad se
han presentado en diferentes publicaciones científicas de prestigio
internacional, artículos revisados por pares, en los que se
demuestra el impacto que ha tenido la progresiva vacunación con
VPC7v en la carga de la enfermedad neumocócica en toda la población
de ese país. Estas publicaciones han sido realizadas por
investigadores individuales y también por el Centro de Control de
Enfermedades (CDC), organismo que mantiene una constante vigilancia
de la enfermedad y de su incidencia en distintos grupos de edad.
4-12
Los hallazgos más relevantes se pueden resumir en los siguientes:
-
Importante disminución de la
incidencia de la enfermedad invasora por neumococos contenidos
en la vacuna.
-
Este descenso se comprueba no solo
en los niños vacunados sino también en los niños mayores,
adultos y ancianos que obviamente no habían sido vacunados, lo
que refleja la capacidad de la vacuna para producir inmunidad
colectiva.
-
El descenso es global en la
enfermedad invasora, y las tasas de incidencia de enfermedad
previas a la vacunación disminuyen dramáticamente.
-
Se aprecia un descenso manifiesto
en niños no vacunados incluyendo los lactantes menores de 3
meses debido a la probada inmunidad de grupo que tiene la
vacuna, y por lo tanto la disminución de la enfermedad es
también una realidad en los no vacunados.
-
Las publicaciones han llamado la
atención sobre el reemplazo de serotipos vacunales por serotipos
no vacunales, fenómeno por otro lado lógico y esperado. Por el
momento el único serotipo para el que se ha demostrado un
moderado incremento en su incidencia es el 19 y los demás, (33F,
15, 20, 35,…), demuestran su aumento porcentual y en algún caso
en cifras absolutas en estudios locales
-
En ningún caso este aumento de la
incidencia de enfermedad por serotipos no vacunales, ha supuesto
una mayor incidencia global de la enfermedad neumocócica
invasora.
-
Hasta la fecha el aumento del
serotipo 19A ha dejado claro que no existe inmunidad cruzada
entre serotipos del serogrupo 19, y también que el discreto
aumento de la incidencia es a través de la expansión de clones
que ya existían antes de la instauración de la vacuna, y
ocasionando formas no graves en especial bacteriemias, y sin una
clara disminución de la sensibilidad a betalactámicos de dichas
cepas.
-
No se ha demostrado un aumento de
enfermedad en forma de neumonía bacteriémica. Solamente un autor12
lo pone de manifiesto y es a expensas del serotipo 1 (no vacunal)
el cual ya era previamente responsable de formas clínicas de
neumonía con o sin empiema. Afecta preferentemente a niños
mayores de 2 años y son varios los autores que no han comprobado
su aumento a partir del inicio de la vacunación con vacuna
conjugada. De acuerdo con los estudios más recientes de este
autor se puede afirmar que las neumonías con o sin empiema
debidas al serotipo 1 existían antes y después de la vacunación
con VPN7v, que no ha habido incremento de la incidencia y sí
disminución porcentual de este serotipo 1, que ha habido una
aparición no significativa del serotipo 19A como responsable de
neumonías y empiemas y que el serotipo 3 ha sufrido un ligero
aumento en la casuística de este autor y no en otras como en la
experiencia de Navarra13 y Cataluña14 (Ver más
adelanta informe detallado sobre neumonías y empiema)
Como resumen se puede señalar, que en
Estados Unidos la experiencia publicada indica que desde el comienzo
de la vacunación, la incidencia de la enfermedad ha disminuido
globalmente de forma manifiesta y progresiva a medida que la
cobertura vacunal se ha incrementado. Que han disminuido las formas
clínicas de mayor gravedad y que también han disminuido las cepas
con menor sensibilidad antibiótica. La posibilidad de reemplazo de
serotipos vacunales por no vacunales solo es significativa para el
serotipo 19A lo cual no ha supuesto un aumento de la incidencia ni
de la gravedad de la enfermedad. Que la inmunidad de grupo es una
realidad, lo cual permite evitar enfermedad en no vacunados de
cualquier edad. 8
Experiencia en España
En España los datos de que se disponen son
incompletos y provenientes en muchas ocasiones de fuentes no demasiado
fiables como el CMBD, y parciales de algunas CCAA que han realizado una
vigilancia en especial de meningitis neumocócica.
Hay otros estudios como el de Navarra y el País Vasco que partiendo de
datos previos a la vacunación ha recogido datos de los años posteriores,
y hay otras experiencias concretas en Cataluña, Galicia, Andalucía y
Madrid que pueden ofrecer una visión algo más objetiva de lo que sucede
en nuestro país.
Es importante de nuevo resaltar que la vacunación frente a neumococo se
está realizando desde hace ya cinco años, y que se desconocen las
coberturas vacunales, existiendo únicamente aproximaciones estimativas
calculadas a partir del número de dosis vendidas.
Informe de la Comunidad de Navarra
A partir de junio de 2001, fecha de
comercialización de la vacuna, y en especial tras su inclusión en el año
2003 en el Calendario vacunal de la Asociación Española de Pediatría
(AEP), la vacuna se implementa de forma progresiva en el niño sano,
debido a la indicación de los Pediatras y a la demanda de los padres.
Resulta difícil evaluar el número de niños vacunados y las dosis
administradas a cada uno; todos los cálculos basados en el número de
dosis vendidas no son nada más que aproximaciones a la verdadera
situación vacunal de Navarra. Se sugiere que en 2005 pueden estar
vacunados un 50% de los niños menores de 2 años, si bien es un dato
especulativo.
Los datos de este estudio referentes a Navarra forman parte de la base
de datos aportada al Grupo de Estudio de la Enfermedad Neumocócica
Invasora Pediátrica del País Vasco y Navarra que se constituyó por todos
los servicios de Pediatría y Microbiología de los hospitales públicos y
privados de ambas Comunidades Autónomas (CCAA).
Hasta la actualidad esta colaboración se ha plasmado en diversas
comunicaciones a congresos nacionales e internacionales y en dos
publicaciones en revistas revisadas por pares independientes.
• “Estudio retrospectivo de Enfermedad Neumocócica Invasora en el País
Vasco y Navarra en niños menores de 5 años” publicado en Anales
Españoles de Pediatría 200215
• “Reduction of Pediatric Invasive Pneumococcal Disease in the Basque
Country and Navarra after the introduction of the Heptavalent
Pneumococcal Vaccine” (EurJ Clin Mycrob en prensa)
Para el análisis correspondiente a los datos de Navarra: la incidencia
de la enfermedad, situación de las distintas formas clínicas, la
incidencia por grupos de edad, y la sensibilidad antibiótica se ha
utilizado la base de datos creada en colaboración con los Servicios de
Microbiología de los hospitales de Navarra. El serotipado de los
neumococos ha sido realizado en el Centro Nacional de Microbiología de
Majadahonda, en Madrid. Los datos clínicos, situación vacunal, y
valoración de los factores de riesgo se han comprobado de las historias
clínicas de cada paciente, y completados con llamadas telefónicas a las
familias cuando era preciso algún dato que no figurase en la historia
clínica.
El número de hemocultivos realizados en la Unidad de Urgencias, se ha
obtenido del registro de actuaciones médicas recogidas en los libros de
Urgencias de la Unidad de Urgencias del Hospital Virgen del Camino.
proveedora del 85% de los casos totales. Los datos poblacionales son los
obtenidos de los datos oficiales de La Comunidad.
Resultados
En los datos globales de Navarra según los
distintos grupos de edad, llama la atención la ausencia de modificación
en el número de casos hasta el año 2005, con la peculiaridad de que el
95% de los casos habidos en dicho año han sido debidos a serotipos no
vacunales, con la excepcion de una bacteriemia por serotipo 6B.
Es importante resaltar, que a diferencia de lo que se ha argumentado en
otras sedes por responsables de Navarra, la
metodología de la recogida de datos en las Unidades de Urgencias sí ha
variado sustancialmente, ya que en el año 1999 se realizaba la
sexta parte de hemocultivos que en el año 2005, a pesar de que en este
año el número de niños atendidos fue menor. Esta exhaustiva búsqueda de
casos ha hecho que los resultados analizados parcial y superficialmente,
se hayan comunicado equivocadamente obteniéndose conclusiones erróneas
sobre la incidencia de ENI en Navarra.
A continuación se analizan los datos en bruto y posteriormente
corregidos y modificados según el número de hemocultivos realizados cada
año.
Incidencia casos/100.000 de ENI menores 5 años
En la figura 1 se observan las cifras
anuales de incidencia que partiendo de 140.3 x 100.000 en el año 2001
con una cifra de hemocultivos para ese periodo de 1.253; desciende
progresivamente en los años 2003 y 2004 (105.6 y 101.3) respectivamente
y en el año 2005 una incidencia de 73x100.000 con un número anual de
hemocultivos de 3.033.
Comentario: En el año 2005 casi se triplicaron los hemocultivos con
respecto a los realizados en el año 2001 (3.033 frente a 1.253146)
Figura 1 incidencia de ENI menores de 5 años
incidencia x 106
Incidencia casos/100.000 de ENI menores 2 años
En los menores de 2 años la incidencia en 2001 era de 169 x 100.000 con
una cifra anual de hemocultivos de 844; disminuye de forma evidente en
el 2005 con una incidencia de 120 x 100.000 y un número de hemocultivos
anuales casi tres veces mayor (2142) que el 2001.
Figura 2 Incidencia de ENI menores de 2 años
incidencia x 106
Incidencia casos/100.000 de ENI menores de 12 meses
En los menores de 12 meses la incidencia del año 2001 era de 186 x
100.000 y disminuye en especial el año 2005 a una cifra de 100 x100.000,
a pesar de haberse efectuado cerca de tres veces más hemocultivos en el
año 2005 que en el año 2001.
Figura 3 Incidencia de ENI menores de 12 meses
incidencia x 106
Nº de casos distribuidos por años y formas clínicas <2 años
Figura 4 Formas
clínicas de ENI distribuidas por años
En los menores de dos años se aprecia que el número de casos tanto de
bacteriemias como de neumonías ha disminuido durante el año 2005, siendo
este último año el que se han realizado más hemocultivos; sin embargo el
número de bacteriemias descendió un 33% y la relación: bacteriemia/otras
formas clínicas, aumentó en el 2005.
Influencia de la Vigilancia Epidemiológica (nº
de hemocultivos) en la incidencia de ENI en Navarra
Es evidente y significativo el cambio en
la rutina práctica de los pediatras de las Unidades de Urgencia, que han
incrementado progresivamente el número de hemocultivos realizados en el
proceso de diagnóstico de la fiebre sin foco en el niño pequeño. En
Navarra desde el año 2002 se cambia el protocolo del niño con fiebre
entre 3 y 36 meses incrementándose notablemente los exámenes
complementarios en esa franja de edad. El resultado es el incremento
manifiesto del numero de hemocultivos realizados en las Unidades de
Urgencia y en consecuencia el aumento de los diagnósticos etiológicos de
diversas enfermedades infecciosas y en especial de las formas menos
graves de ENI como son la bacteriemia sin foco y la celulitis,
mastoiditis e incluso neumonías.
Es muy demostrativo el trabajo realizado en colaboración con Mallorca
comparando la incidencia global de ENI y de sus principales formas
clínicas en las dos CCAA en las que la práctica de hemocultivos es muy
diferente. Esta trabajo en fase de publicación ha sido motivo de una
comunicación oral en el reciente congreso del ESPID (Sociedad Europea de
Enfermedades Infecciosas Pediátricas) en Basilea (Suiza) Mayo de 200616
Los datos se muestran en la tabla 1
Del análisis de estos datos comparativos se concluye que debido al mayor
número de hemocultivos realizados en Navarra con respecto a Mallorca la
posibilidad de que en Navarra se identifique una bacteriemia o una
neumonía es 11 veces y 2.5 veces mayor que en Mallorca y sin embargo la
posibilidad de diagnosticar una meningitis neumocócica es similar.
Este estudio corrobora la idea de que la intensidad de la búsqueda, es
decir la mayor vigilancia de la enfermedad influye decisivamente en la
incidencia de la enfermedad.
Por este motivo se han detectado en Navarra tasas de incidencia de ENI
similares a las descritas en EEUU antes de la implantación de la vacuna17.
Como consecuencia lógica la ENI en números absolutos no ha disminuido
sustancialmente en los años pasados, aunque en 2005 se aprecia una clara
disminución de ENI en todos los grupos de edad.
Para poder evaluar la verdadera incidencia de la enfermedad y el
porcentaje de reducción entre los periodos pre y post vacunales,
teniendo en cuenta el impacto que el cambio en lo hábitos de detección
de la enfermedad tiene en esta medición, hemos realizado una corrección
de las tasas de incidencia en función del número de hemocultivos
realizados.
Resultados
Figura 5 Incidencia de ENI corregida en los
distintos grupos de edad
En esta figura se aprecia la incidencia de
ENI (izquierda) en los distintos grupos de edad si el patrón de
vigilancia no hubiese cambiado en ambos periodos (1999-2001) vs
(2002-2005). En la figura de la derecha se ha realizado la corrección
según el número de hemocultivos realizados en ambos periodos y las
diferencias de incidencia entre ellos en cualquiera de los tres grupos
de edad son evidentes.
Para analizar el impacto del número de hemocultivos en las distintas
formas clínicas de la infección invasora: bacteriemia oculta, neumonía y
meningitis, se ha realizado un cálculo similar al anterior y los
resultados para bacteriemia oculta se pueden apreciar en la figura 6
Figura 6 Incidencia corregida de bacteriemia
oculta neumonías y meningitis en menores de 5 años/100.000
Es evidente que en los dos periodos
analizados los casos de ENI (figura de la izquierda) no ha experimentado
un cambio sustancial pero cuando se introduce para cada periodo la
variable de los hemocultivos realizados se aprecia (derecha) que las
diferencias para bacteriemias y neumonías son evidentes y no así para
las meningitis.
Conclusiones del
estudio ENI de Navarra
-
La vigilancia epidemiológica y la
metodología han cambiado sustancialmente en esta Comunidad desde el
año 2000 al 2005
-
Las tasas de incidencia deben ser
corregidas teniendo en cuenta el importante incremento en el número
de hemocultivos.
-
Los resultados obtenidos tras la
corrección por el incremento del número de hemocultivos, demuestran
una disminución global de la Enfermedad Neumocócica Invasora ENI en
Navarra en la era vacunal con respecto al periodo previo a la
vacunación.
-
La disminución se produce para todos
los grupos de edad
-
Se objetiva una disminución de las
bacteriemias neumocócicas y de las neumonías entre los periodos
prevacunal y vacunal.
-
Cuando los datos se comparan en zonas
en las que la vigilancia de la ENI es diferente, la incidencia de
bacteriemias y neumonías en las zonas de mayor vigilancia de la
infección, es significativamente mayor.
Informe de la
Comunidad de Madrid 18
A partir de los datos de las altas
hospitalarias obtenidos por el CMBD se detecta una disminución
progresiva de la incidencia de enfermedad invasora asociada desde el año
1999 a expensas de un descenso de neumonías neumocócicas. Estos datos
evolutivos son de los pocos que se encuentran publicados (Boletín
Epidemiológico Semanal) figura 8. La disminución de la incidencia afecta
en Madrid a todos los grupos de edad, siendo más importante en lo niños
menores de dos y cinco años: 30.69% y 28.85% respectivamente19.
Figura 8
Informe de la
Comunidad de Galicia20
En esta comunidad sucede algo parecido a
lo que ha pasado en Navarra, tiene unas cifras de ENI superiores al
periodo prevacunal y los responsables de la vigilancia epidemiológica
indican que el número de hemocultivos ha aumentado considerablemente en
el afán de hacer el diagnóstico de la fiebre sin foco en el niño
pequeño, por lo que las cifras no se pueden comparar con épocas pasadas.
Informe de la
Comunidad del País Vasco21
En el País Vasco y según comunica su
Boletín Epidemiológico 200321 se produce un descenso de la
incidencia de ENI en el año 2002 muy considerable: 73.8% en menores de
cinco años.
Los datos disponibles en la actualidad de esta comunidad a final de
2005, recogidos en todos los hospitales públicos y privados, indican que
la reducción en el año 2005 con respecto al año 2000 en los menores de 5
años, 2 años y 12 meses son: (55.1%, 65.6%, y 72.8%) respectivamente.
[Fuente: Grupo de Estudio ENI País Vasco Y Navarra]
Incidencia de
Meningitis Neumocócica
Se parte de unas cifras basales de
incidencia de meningitis bajas para algunas CCAA como lo demuestra la
publicación de Casado en 200222.
En la comunidad de Galicia20 se observa una disminución de
las meningitis neumocócicas, en especial en menores de 5 años que ya en
2003 era del 34.94%. Las cifras de 2005 son muy llamativas habiendo
bajado a la mitad la incidencia en menores de 12 meses y no existiéndo
casos en otras edades pediátricas
En la Comunidad de Madrid19 sucede algo similar; no disminuye
la incidencia de meningitis, mientras desciende la incidencia global
Figura 9
Como se puede apreciar en la figura 9 la mayor incidencia es en los
menores de 12 meses y las diferencias con los años prevacunales no son
marcadas, teniendo en cuenta la mejora en el diagnóstico de esta grave
forma clínica de ENI18,19.
En la Comunidad de Andalucía3
se asiste a un incremento de la incidencia de meningitis neumocócica que
además es progresivo en los últimos años. Ante estas cifras se puede
interpretar que dada la bajísima incidencia previa a la introducción de
la vacuna, se trata de un aumento ficticio y lo que sucedía antes es que
no se diagnosticaba adecuadamente o no se recogía la incidencia. No
conocemos si los serotipos son vacunales, pero resulta preocupante la
cifra en menores de 12 meses que contrasta con la incidencia en los
otros grupos de edad que no se ha modificado. (Nota: Estos datos no han
podido ser referenciados)
Figura 10
Resumen de la situación de la incidencia de
meningitis neumocócica:
Los datos de las distintas CCAA son
contradictorios en algunas ya que aumenta la incidencia de la enfermedad
y baja la de meningitis (Galicia) y en Madrid sucede lo contrario baja
la ENI globalmente y aumenta la meningitis neumocócica. En Andalucía los
datos son especialmente llamativos y no han podido ser contrastados,
pero destaca el aumento de meningitis exclusivamente en los menores de
12 meses sin datos de serotipos responsables y ni de la incidencia
global de ENI en esa CA. Por último tenemos los datos no publicados del
Hospital de Sabadell en el que en los años 1997-2001 hay 9 casos de
meningitis neumocócicas y en contraste desde el año 2002 hasta la
actualidad solamente ha habido un caso y por un serotipo no vacunal. En
resumen no hay datos que aclaren lo que ha sucedido en el caso de la
meningitis neumocócica, y todas las informaciones son datos parciales,
sin datos fiables previos al periodo vacunal y por lo tanto difícil de
referenciar las incidencias actuales.
Evolución de los serotipos responsables de ENI
Es obvio y esperable que la introducción
de la vacuna conlleve el reemplazamientos de serotipos;, de hecho si no
fuese así, significaría que la vacuna no estaría siendo suficientemente
efectiva.
Figura 11 Evolución
de los serotipos en NAVARRA
Es gratuito, especulativo y pretencioso afirmar, con los datos que
existen en nuestro país, que la vacuna no sirve, amparándose en la
ausencia de serotipos vacunales o la mayor o menor agresividad de los
serotipos no vacunales reemplazantes.. Estas afirmaciones o conjeturas
se deben hacer de forma seria, cuando se tiene el respaldo de grandes
series, y no hacerlo con casuísticas limitadas3,
La mayor o menor agresividad de los serotipos no vacunales está por
demostrar y hay grupos de trabajo que analizan los clones de los
distintos serotipos habiendo indicios de que puede ser ese el camino,
pero hay que ser riguroso y no concluir lo que no está probado.
Como se puede apreciar en la figura 11, a mediada que pasan los años
desde la comercialización de la vacuna conjugada, el porcentaje de ENI
causada por serotipos no vacunales es mayor lo que no quiere decir que
exista un reemplazo. Es necesario indicar la tasa de incidencia de ENI
por serotipos no vacunales y solo así se podría afirmar que hay
verdadero reemplazo. Lo mismo pasa en los datos del Instituto Carlos III
como se puede apreciar en la Figura 12. Se aprecia como a lo largo de
los últimos años el porcentaje de serotipos vacunales va disminuyendo y
aumenta el porcentaje de los no vacunales y de los serotipos
relacionados.
Situación de las neumonías neumocócicas y los
empiemas pleurales
Se asiste a un aumento y gravedad de los
empiemas pleurales paraneumónicos y la literatura internacional lo
recoge desde años antes del comienzo de la implementación de la vacuna
neumocócica conjugada heptavalente23-29. Todas las series
demuestran que la mayor incidencia de neumonías se produce en mayores de
2 años, y en especial las que desarrollan empiemas. El tratamiento
previo con antibióticos y otros muchos factores pueden ser la causa o
causas y se han comunicado otros microorganismos además del neumococo,
como responsables de este aumento.
De los datos publicados en España13,14,30 no se pueden
inferir ni que haya aumentado la neumonía neumocócica bacteriémica, ni
que los empiemas sean debidos a Streptococcus pneumoniae.
En la Figura 13 se puede apreciar la distribución por edades de los
serotipos responsables de neumonías bacteriémicas aislados entre 1997 y
2005 en Navarra y se aprecia que el serotipo 1 no vacunal es el
responsable de las neumonías neumocócicas a partir del segundo año de
vida. En los menores de 2 años el serotipo más prevalente es el 19A que
condiciona una menor incidencia de empiemas. En el estudio de Byngton10
que analiza los serotipos previos a la vacunación se observa una
incidencia elevada del serotipo 1 lo cual indica su relación con la
neumonía bacteriémica y con el empiema, anterior a la era vacunal
Figura 13.-Distribución serotipos Neumonías
neumocócicas < de 2 años Navarra
Para finalizar, en los estudios de Byngton en USA el autor indica una
limitación a sus conclusiones y es que en esa región tradicionalmente
hay una cantidad inusitada de empiemas. Este aumento de empiemas se ha
producido también en países como el Reino Unido25-27 que no
han implementado la vacuna VPC7v Por otro lado antes de la
implementación de la vacuna hay referencias que llaman la atención del
incremento de empiemas10
Es verdad que se han hecho hipótesis sobre las causas de este aumento y
no hay nada claro, pero la asistencia a guardería, la coinfección con
virus respiratorios, situaciones de inmunodepresión, tratamientos
antibióticos previos, asma y otros factores se han descrito como
cofactores, lo que indica que no hay nada que claramente se identifique
como responsable de este incremento y por lo tanto achacarlo a la
vacunación es, en el mejor de los casos, imprudente y de dudoso rigor
científico.
Conclusiones de las Neumonías Neumocócicas.:
-
No existe ningún estudio en la
literatura que pueda relacionar el aumento de neumonía neumocócicas
complicadas con empiema con la implementación de la VPC7v
-
En España no existe ningún estudio que
demuestre inequívocamente que los empiemas debidos a infección por
neumococo hayan aumentado en los últimos años.
-
De la literatura se desprende que
puede haber otros factores que justifiquen este aumento de empiemas.
Que por otra parte se constata en países en los que no se ha
implementado la VPC7v
Situación de las resistencias de S.
pneumoniae a los antimicrobianos en España
Un aspecto que no conviene olvidar es
que los aislados de neumococo productores de infecciones en nuestro
país presentan los valores más elevados de resistencia a la
penicilina y a otros antimicrobianos, del mundo (compartiendo esta
situación con algunos países), hasta el punto de que algunas de
estas cepas son conocidas como neumococo español.
En los últimos años, coincidiendo con la introducción de la vacuna
neumocócica conjugada (que precisamente contiene algunos de los
serotipos más resistentes) se ha observado una disminución notable
de estas resistencias, evidenciadas en varios estudios publicados30.
Estos datos coinciden con otros publicados internacionalmente en los
que además se indica que esta disminución de incidencia y de
resistencias conlleva un menor uso de antimicrobianos y por ello un
mayor descenso en la cifra de resistencias.
Conclusiones del Informe de la
Asociación Española de Pediatría sobre la vacuna neumocócica conjugada 7
Valente (Prevenar®)
1- En España se ha producido un
descenso de la incidencia de Enfermedad Neumocócica Invasora (ENI),
si bien en menor medida que lo registrado en países como EEUU que
tienen una cobertura vacunal mayor que la conseguida en nuestro
país.
2- La carga de la enfermedad debe
seguir siendo monitorizada y analizada en función de las
características de los métodos de vigilancia epidemiológica
desarrollados en cada Comunidad. Es difícil comparar los datos
actuales en grupos en los que la recogida de casos previa era muy
irregular, y existen divergencias entre comunidades en los sistemas
de vigilancia aplicados..
3- En las CCAA de Madrid, País Vasco y
Navarra se objetiva una disminución de la tasa de ENI.
4- El registro de meningitis
neumocócica ha sido desigual, habiendo CCAA en las que ha aumentado
su incidencia en relación con el mejor registro y diagnóstico y en
otras que claramente ha disminuido tales como Galicia, País Vasco.
5- Existe una disminución de ENI
causada por serotipos vacunales, lo cual es lógico cuando se está
haciendo un importante esfuerzo vacunal por parte de padres y
pediatras; de la misma manera asistimos a un aumento porcentual de
ENI debida a serotipos no vacunales.
6- No hay evidencias en los estudios
de incidencia que se esté produciendo un reemplazo de serotipos no
vacunales, salvo el referido el serotipo 19A y su incremento en
donde se ha cuantificado, es sensiblemente menor que el descenso
global de ENI .
7- Los datos referidos por la
literatura internacional, que no la española, indican que existe un
incremento de los empiemas producidos en especial por serotipo 1.
Este aumento de la incidencia y de la agresividad se demuestra
independiente de la introducción de la vacuna VNC7v, ya que hay
referencias de este aumento previas a su introducción.
8- Es evidente una disminución de los
neumococos resistentes a penicilina desde el inicio de la vacunación
conjugada heptavalente en nuestro país y en consecuencia una
disminución del consumo de antibióticos.
9- Esperar que esta vacuna sea
mejorada con la incorporación de nuevos serotipos, para poder
controlar formas clínicas de la enfermedad que no lo están en la
actualidad como la neumonía bacteriémica.
10- .El Ministerio de Sanidad debe
establecer un sistema de vigilancia de neumococos en España y
controlar eficazmente la enfermedad en todas las edades.
11- Para finalizar instar a las
autoridades sanitarias que introduzcan esta vacuna en el calendario
vacunal de las CCAA para poder controlar de una forma mas eficaz,
como lo hacen otros países de nuestro entorno, la enfermedad
neumocócica infantil grave
La Asociación Española de Pediatría a la vista de los datos de este
informe, de la experiencia internacional y la propia de nuestro
país, se reafirma en la decisión que tomó en el año 2003 de incluir
la vacuna neumocócica conjugada heptavalente en su calendario
vacunal, y continua recomendando la vacunación sistemática
antineumocócica: de todos los niños sanos menores de dos años, de
aquellos hasta 3 años que asisten a guarderías, y de todos los niños
menores de 5 años de las categorías de riesgo.
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