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Gripe en el niño y su prevención
Enrique Bernaola
Iturbe
Comité Asesor de Vacunas Asociación Española de Pediatría
Unidad de Neumología-Infecciosas
Servicio de Pediatría
Hospital Virgen del Camino Pamplona
bernaola@teleline.es
La gripe es una enfermedad infecciosa
producida por un virus (virus gripal o influenza) muy contagiosa, de
presentación invernal, gravedad variable y curso epidémico. Su
importancia viene dada por su gran incidencia anual, debido a que el
virus que la causa sufre frecuentes mutaciones, por lo que el
enfermar una temporada no proporciona inmunidad para contactos con
el microorganismo en temporadas sucesivas. La incidencia mundial es
muy elevada 15-20% de la población, por lo que constituye un
problema de salud pública de considerables dimensiones, Para su
prevención y tratamiento existen vacunas y medicamentos antivíricos.
Epidemiología
La enfermedad en el hemisferio norte
se produce en los meses fríos, en especial de diciembre a febrero.
El pico máximo de la enfermedad se produce a lo largo de un mes y
puede variar en las diversas temporadas, el 90% de los casos suceden
a lo largo de 60 días. Las cifras medias de incidencia se sitúan en
el pico de la epidemia anual entre 300 y 600 casos por 100.000
habitantes y esta incidencia (fig. 1) varía según las edades. El
número de casos es mucho mayor en los niños y adolescentes de 0 a
14años
Figura 1. Distribución por grupos de edad de la incidencia de
la gripe en España.
Fuente: RENAVE (Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica)
La incidencia declina en las edades posteriores y la más baja ocurre
en mayores de 65 años.
Las características de la gripe en los niños son definitivas para
entender el papel que los niños tienen en la diseminación,
peculiaridades y gravedad de las epidemias. La enfermedad se
disemina entre los más pequeños de forma rápida dada la aglomeración
de niños en guarderías y colegios; la tasa de ataque en preescolares
y escolares es superior al 30% siendo más elevada en los que acuden
a guarderías. Los niños son los mayores diseminadores de la
enfermedad debido a que excretan virus una semana antes y una
después del inicio de los síntomas clínicos, mientras que el adulto
solo lo hace dos días antes y cinco después de iniciada la
enfermedad. También la carga viral de virus excretados es
macadamente mayor en el niño que en el adulto.
La gripe en los niños no produce una mortalidad elevada, pero sí es
motivo de un elevado consumo de recursos sanitarios. Las consultas
pediátricas llegan a incrementarse en un 50-100% y por lo tanto
crece considerablemente el consumo de antibióticos y el número de
ingresos hospitalarios. Esta situación es especialmente frecuente en
los lactantes y los niños sanos menores de 24 meses y en los que
padecen una enfermedad de base (diabetes, nefropatías, tumores
mucoviscidosis, neumopatías crónicas, inmunodepresión).
La enfermedad en la edad infantil tiene un indudable impacto
socioeconómico porque comporta, un notable absentismo escolar y
faltas al trabajo por parte de los padres, que o se contagian o
deben cuidara sus hijos mientras están enfermos.
La causa de la gripe es un virus ARN perteneciente a la familia de
los Ortomyxovirus que tiene 3 tipos (A, B y C) que se diferencian
por las características antigénicas de las 2 proteínas que contienen
en su interior y por su distinta expresividad clínica: el virus A
origina epidemias y pandemias, el virus B da origen a casos
esporádicos y epidemias más circunscritas, y el virus C carece de
importancia epidemiológica y provoca infecciones subclínicas. El
virus en su interior contiene la información genética en un ARN
fragmentado en 8 partes independientes que codifican diferentes
proteínas. La envoltura contiene 2 proteínas que confieren al virus
un aspecto espiculado. Estas proteínas de la cápsula son la
neuraminidasa (N) y la hemaglutinina (H), que configuran los
subtipos y cepas de los virus A y B. La neuraminidasa permite al
virus penetrar y posteriormente liberarse de la célula infectada. La
hemaglutinina consigue que el virus quede unido a la célula huésped.
El virus de la gripe tiene constantes mutaciones. Estos cambios o
mutaciones son de 2 tipos: a) mutaciones menores (llamadas drift), y
b) mutaciones mayores (llamadas shift). Las primeras se producen en
los genes de las proteínas H y N, ocurren cada 2-5 años y la cepa
resultante causa epidemias de mayor o menor intensidad. Las
mutaciones mayores sólo se dan en el virus A y producen subtipos H y
N nuevos y diferentes frente a los que la población no tiene ninguna
experiencia inmunológica previa, por lo que la afectación, extensión
y gravedad de la infección son mayores dando origen a una pandemia.
Para que estos cambios antigénicos mayores se produzcan es necesario
que el virus de la gripe aviar o porcina infecte directamente al ser
humano e intercambie material genético con el virus humano, lo que
da lugar a un virus con unas características diferentes y para el
que los humanos carecemos de experiencias previas y, por lo tanto,
de anticuerpos. Estas pandemias pueden afectar a millones de
personas y son de una extraordinaria gravedad.
Los virus de la gripe se denominan según el tipo, el origen
geográfico, su año de aislamiento y los subtipos H y N.
Debido a las mutaciones menores que se producen cada temporada, una
vez al año la Organización Mundial de la Salud recomienda la cepa de
virus que previsiblemente circulará la siguiente temporada, para
iniciar la fabricación de las vacunas apropiadas para dicha
temporada.
Prevención de la Gripe: Vacunas de la
gripe
La vacunación es la forma más eficaz
de disminuir la incidencia y morbilidad de la gripe. Debe hacerse
cada año, dado que la composición de la vacuna varía según la cepa
de virus gripal prevista para cada invierno. Su inmunogenicidad no
dura más allá de los 9 meses, proporcionando una protección en torno
al 70%, y algo menor en inmunodeficientes y ancianos.
Existen 2 tipos de vacunas:
a) vacunas con virus inactivados
b) vacunas de virus atenuados (no comercializadas en Europa)
a) Vacunas inactivadas
Se obtienen a partir del cultivo de
virus en huevos embrionados, inactivándose con formol o
betapropiolactona. Son trivalentes, contienen 2 cepas del virus A y
una del virus B.
Existen los siguientes tipos de vacunas inactivadas:
1. Vacunas de virus enteros.
Son muy inmunógenas por contener el virus completo, pero
producen numerosos y graves efectos adversos y, por lo tanto, no
se usan en niños.
2. Vacunas de virus fraccionados. Se obtienen mediante la
ruptura de la membrana lipídica del virus con disolventes o
detergentes, se fraccionan y purifican los componentes
antigénicos (hemaglutinina y neuraminidasa). Además llevan otros
componentes del virus (proteínas, lípidos y material genético).
Son las más usadas ya que su tolerancia es excelente.
En España están comercializadas las siguientes:
Vitagripe® (Berna), Vacuna antigripal® (Sanofi Pasteur MSD),
Vacuna antigripal fraccionada® (Leti), Mutagrip® (Aventis Pharma),
Gripavac pediátrico®, Gripavac® (Sanofi Pasteur MSD) y Fluarix®
(GSK).
3. Vacunas de subunidades. Contienen exclusivamente los
antígenos de superficie hemaglutinina y neuraminidasa, sin
ningún otro componente del virus, son poco reactogénicas.
Las comercializadas en España son las siguientes:
Chiroflu® (Esteve), Evagrip® y Imovac® (Solvay Pharma).
4. Vacunas de subunidades adyuvadas con el agente MF59,
con lo que se consigue una mayor inmunogenicidad. Se recomiendan
para personas con inmunidad deficiente.
Están comercializadas: Prodrigrip® (Sanofi Pasteur MSD) y
Chiromas® (Esteve).
5. Vacunas de subunidades virosómicas. En este tipo de
vacunas se introducen las subunidades H y N en virosomas que
hacen las veces de la cápsula del virus para remedar lo que
sucede cuando se usa la vacuna de virus entero; por lo tanto, se
trata de vacunas muy inmunógenas y exentas de reacciones
adversas. Está comercializada Inflexal V® (Berna Biotech).
Inmunogenicidad y efectividad
La eficacia en la edad pediátrica
está en torno al 70-80% y depende de varios factores: las
experiencias previas con infección por el virus de la gripe, los
distintos preparados vacunales utilizados y las variaciones
antigénicas del virus en cada estación. La eficacia va
disminuyendo con la edad, de modo que los ancianos responden
peor a la vacuna.
Reacciones adversas
Las reacciones adversas son
escasas con las vacunas fraccionadas o de subunidades. Se trata
de reacciones locales, enrojecimiento, tumefacción y dolor en el
punto de la inyección. De forma esporádica se producen
reacciones de tipo general como fiebre, cefalea o malestar
general. Las reacciones alérgicas son poco habituales y más
raramente se puede producir un síndrome de Guillain-Barré.
Indicaciones
La administración de la vacuna
inactivada está indicada en niños con riesgo elevado de padecer
complicaciones gripales, como los que presentan:
• Enfermedades cardiovasculares o pulmonares crónicas (fibrosis
quística, asma grave).
• Enfermedades metabólicas (diabetes, síndrome nefrótico,
insuficiencia renal).
• Hemoglobinopatías (anemia de células falciformes).
• Inmunodeficiencias y tratamiento inmunodepresor.
• Tratamiento prolongado con ácido acetilsalicílico (riesgo de
síndrome de Reye).
Asimismo está indicada en:
• –Adultos y niños que conviven con inmunodeprimidos.
• –Personal sanitario que atiende a niños de riesgo.
• –Profesores y cuidadores de guardería.
Dosificación
La vía de administración es
intramuscular. La vacuna debe conservarse a una temperatura de
entre 2 y 8 ºC.
Contraindicaciones
• No se debe administrar a menores
de 6 meses (no hay estudios que hayan demostrado la eficacia y
la seguridad de estas vacunas en los primeros 6 meses de vida),
• Está contraindicada en niños que hayan tenido reacciones
graves (anafilaxia) a vacunaciones de gripe previas o alergia
comprobada al huevo.
• No se debe vacunar a niños con antecedentes de síndrome de
Guillain-Barré.
• No se recomienda poner la vacuna de gripe inactivada a
embarazadas en el primer trimestre de gestación.
La vacuna de la gripe no produce interacciones con otras
vacunas, por lo que se puede administrar en el mismo acto
vacunal con jeringa y en un lugar anatómico diferente.
Vacunación universal pediátrica
La Academia Americana de Pediatría
y la Sociedad Canadiense de Pediatría indican la vacunación
universal a niños entre 6 y 23 meses. El objetivo es disminuir
la morbilidad en este grupo de edad y reducir la
transmisibilidad a grupos de personas de riesgo elevado como
ancianos y enfermos crónicos. Esta estrategia se deberá ir
incorporando en Europa en los próximos años. Conlleva problemas
de logística y organización que no impedirán su implementación y
la consecución de los beneficios para la sociedad que tiene esta
medida.
La disponibilidad para este colectivo de la vacuna de virus de
gripe atenuados supondrá una mayor facilidad para llevar a cabo
un programa de vacunación con altas coberturas en este grupo de
edad.
b) Vacunas de virus vivos atenuados
adaptados al frío
En el año 2003 se comercializó en
Estados Unidos una vacuna atenuada adaptada al frío, de
administración en aerosol por vía intranasal. Todavía esta nueva
formulación no ha sido licenciada en Europa. Esta vacuna trivalente,
con 2 cepas de virus A y una cepa de virus B, genera inmunidad en
toda la mucosa respiratoria desde las fosas nasales y produce
inmunidad tanto local como general. Por el momento, tiene un
handicap ya que sólo está indicada en niños desde los 5 años.
Para su fabricación se aprovecha la característica del virus de la
gripe, que tiene su ARN fragmentado en 8 segmentos, dos de los
cuales son los que codifican las características genéticas de la H y
la N. Se elaboran con cepas de virus que se atenúan adaptándolas al
frío por medio de pases en cultivos de huevo embrionado a
temperaturas cada vez más bajas. Por este mecanismo se obtiene la
cepa llamada maestra, que se combina con la cepa salvaje y los genes
de la H y la N se insertan en la cepa maestra, que aporta los 6
fragmentos adaptados al frío; el resultante es una cepa de virus
atenuado adaptada al frío y con las características inmunogénicas
que le aportan la H y la N, que previsiblemente serán las
responsables de la epidemia de la temporada siguiente. Cuando se
combina la cepa maestra adaptada al frío con la cepa del virus que
circulará en la temporada y se cultivan juntas, se consiguen cepas
que contienen los genes que codifican la adaptación al frío y los
que determinan la inmunogenicidad H y N deseada.
La eficacia de esta vacuna es del 90% e incluso es eficaz frente a
cepas de virus diferentes de las cepas vacunales. Tiene mayor
inmunogenicidad que las vacunas fraccionadas o de subunidades,
porque produce inmunidad en la mucosa respiratoria de las vías
aéreas superiores.
Esquema de preparación de vacuna de virus de
gripe atenuada adaptada al frío. Cepa maestra: cepa de virus que se
adapta al frío por pases en cultivos de huevo embrionados a
temperaturas progresivamente más bajas. Cepa salvaje: cepa salvaje
de la epidemia estacional. Cepa recombinada de las cepas maestra y
salvaje estacional que contiene los 6 fragmentos de ARN adaptados al
frío y los 2 fragmentos que codifican la hemaglutinina (H) y la
neuraminidasa (N) de la cepa salvaje.
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