Reacciones adversas de las Vacunas: descripción

actualizado a 1 de Abril, 2005
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Descripción y epidemiología: clasificación de las reacciones adversas

Las reacciones adversas o eventos adversos son tan antiguos como los primeros remedios utilizados en el tratamiento de las enfermedades. Todo producto con actividad farmacológica puede actuar como tratamiento, pero también como veneno. Ningún producto biológico o farmacéutico desarrollado hasta ahora es 100% seguro y 100% eficaz.

Las vacunas constituyen, además, un apartado especial: a diferencia de los demás fármacos, se administran a personas sanas para evitar enfermedades y por ello es necesario que las mismas no causen, como mínimo, más daños de los que podría ocasional la propia enfermedad; es decir, el beneficio obtenido debe ser mayor al riesgo de presentar una reacción adversa asociada a su administración. Por ello deben ser lo más seguras posible. Pero la mayor seguridad de una vacuna puede ser la causa de que ésta sea menos eficaz.

El desarrollo tecnológico en los últimos 30 años ha permitido la síntesis de nuevas vacunas con mayor eficacia y seguridad.

La seguridad de una vacuna se estudia durante todo su desarrollo: desde su evaluación in vitro en laboratorio, su aplicación en ensayos clínicos en sus diferentes fases hasta su autorización comercial una vez finalizada la Fase III, el estudio del producto es exhaustivo y los eventos adversos identificados en los estudios condicionarán la comercialización del producto y serán la base de la información en la ficha técnica de la misma. A pesar de las altas exigencias que se demandan a los laboratorios farmacéuticos, sólo el seguimiento posvacunación, una vez que ha sido aplicada a un gran número de personas, permitirá conocer la tasa real de reacciones adversas.

Todo programa de inmunización tiene como objetivo alcanzar la tasa más elevada de protección frente a la enfermedad inmunoprevenible con el mínimo riesgo de reacciones adversas. Solamente a través de la vigilancia permanente de estos eventos es posible conocer si existe o no causalidad de la vacuna y un episodio adverso acontecido.

Repaso conceptual previo

Se considera Evento adverso (EA) a cualquier incidente médico asociado a la administración de una sustancia medicamentosa o droga (p.e. una vacuna) de manera temporal, sin que exista necesariamente una relación causal entre ambos.

Una Reacción Adversa (RA) medicamentosa es cualquier efecto nocivo, no deseado y no intencional de una droga, que se presenta cuando la misma se utiliza a dosis normalmente usadas en los seres humanos para la profilaxis, diagnóstico, tratamiento de una enfermedad o para la modificación de una función fisiológica. En este caso, y a diferencia del evento adverso, existe una posibilidad razonable de que haya una relación causal entre el fármaco y la experiencia adversa. Las vacunas, como sustancia medicamentosa de indicación preventiva o terapéutica, están incluidas como causa de ambos conceptos.

Los eventos adversos (EA) incluyen tanto las reacciones adversas (RA) como los efectos adversos derivados de los errores de administración (ERRA), efectos nocivos, la intoxicación accidental o intencionada o no cumplimiento de la terapia farmacológica.

Por tanto, las reacciones adversas tras la vacunación pueden considerarse un tipo de evento adverso en el que se sospecha una relación causal entre la administración de una vacuna y el efecto observado.

A pesar de estas definiciones y a título práctico, utilizaremos el término REACCIÓN ADVERSA para hacer referencia a la clasificación global de las mismas en el contexto de las vacunas, sin establecer diferencias semánticas entre evento y reacción.

Clasificación de las reacciones adversas

Las reacciones adversas siguientes a la vacunación pueden clasificarse, en función de su causa (OMS), en:

a) Reacciones inducidas por la vacunación (incluyendo reacciones alérgicas).
b) Reacciones debidas a errores de programa: errores en el almacenamiento, manipulación o administración.
c) Reacciones coincidentes.
d) Reacciones idiosincrásicas o de causa desconocida.

 

Reacciones inducidas por la vacunación

La finalidad de una vacuna es inducir la inmunidad por medio de la reacción del sistema inmunitario de la persona vacunada. Por tanto, es de esperar que su administración dé lugar a determinados efectos colaterales leves. Estos efectos, que han sido estudiados en fase de precomercialización, vienen recogidos en la ficha técnica de los diferentes preparados vacunales.

Una vacuna eficaz y segura reduce estas reacciones al mismo tiempo que induce la inmunidad máxima. En los diferentes capítulos de este manual, correspondientes a cada vacuna, se hallan recogidos de manera específica las diferentes reacciones adversas asociadas. Es muy importante que el personal implicado en la vacunación conozca cuáles son las reacciones adversas que pueden presentarse tras la administración de la vacuna y que pueden considerarse como reacciones normales u ordinarias a la misma. A través de este conocimiento pueden detectarse y diferenciarse otros eventos que pudieran aparecer: los eventos adversos inesperados. Éstos deben ser comunicados al registro de reacciones adversas de los Programas de Farmacovigilancia de cada comunidad autónoma, donde se evalúa la causalidad del evento y su relación con la vacuna aplicada.

Las reacciones inducidas por la vacunación pueden ser LOCALES y SISTÉMICAS, y a su vez pueden subclasificarse en COMUNES (Tabla 1), que suelen ser leves, y en RARAS (Tabla 2), que pueden ser más graves.

Tabla 1.-Tasas basales de las reacciones vacunales menores y comunes
VACUNA	REACCIÓN LOCAL (dolor, tumefacción, enrojecimiento)	FIEBRE	IRRITABILIDAD, MALESTAR Y SINTOMAS NO ESPECÍFICOS
BCG	Común	-	-
Hib (Haemophilus Influenzae tipo b)	5-15%	2-10%	-
Hepatitis B	Hasta 30% en adultos Hasta 5% en niños	1-6%	-
Antisarampionosa/MMR	Hasta 10%	Hasta 5%	Hasta 5%
Antipoliomelítica oral (OPV)	Ninguna	Menos de 1%	Menos de 1%1
Tétanos/DT	Hasta 10%2	Hasta 10%	Hasta 25%
DTP3	Hasta 50%	Hasta 50%	Hasta 60%
1 Diarrea, cefalea y dolores musculares. 2 Es probable que las tasas de reacciones locales aumenten con las dosis de refuerzo entre el 50 al 85%. 3 Para la vacuna antitosferina de células enteras. Las tasas para la vacuna antitosferina acelular son más bajas. Fuente: WHO/V&B/00.36. Supplementary information on vaccine safety. Part 2: Background rates of adverse events following immunization.

 

Tabla 2.- Tasas basales de reacciones vacunales raras y graves
VACUNA	REACCIÓN	Tiempo que tarda en aparecer	Tasas por 1.000.000 de dosis
BCG	Linfadenitis supurativa Osteitis por BCG (“Becegeítis”) “Becegeítis” diseminada por el BGC	2-6 meses 1-12 meses 1-12 meses	100-1000 1-700 2
Hib	Ninguna conocida
Hepatitis B	Anafilaxia Síndrome de Guillain-Barré (vacuna obtenida en plasma)	Hora 0-6 semanas	1-2 5
Antisarampionosa/MMR1	Convulsiones febriles Trombocitopenia Anafilaxia	5-12 días 15-35 días 0-1 hora	333 33 1-50
Antipoliomelítica oral (OPV)	Poliomelitis paralítica relacionada con la vacuna (PPRV)	4-30 días	1,4-3,42
Tétanos	Neuritis del plexo braquial Anafilaxia Absceso estéril	2-28 días 0-1   hora 0-2   1-6 sem	5-10 1-6 6-10
Tétanos/DT	Ninguna, además de las reacciones al tétanos
DTP	Gritos incontrolables persistentes (< 3 horas) Convulsiones Episodio de hiptonía e hiporreactividad (EHH) Anafilaxia Encefalopatía	0-24 horas 0-1   día 0-24 horas   0-1   hora 0-3 días	1000-60000 5703 570   20 0-1
Encefalitis japonesa	Reacción alérgica grave Reacción neurológica		10-1000 1-2,3
Fiebre amarilla	Reacción alérgica/anafilaxia Encefalitis consecutiva a la vacuna	0-1   hora 7-21 días	5-20 500-4000 en lactantes menores de 6 meses4
1 No hay reacciones (excepto la anafilaxia) cuando hay inmunidad ( aprox. 90% de los que reciben una segunda dosis); la convulsiones febriles son poco probables en niños mayores de seis años. 2 El riesgo de PPRV es más alto para la primera dosis (1 por 1400000-3400000 dosis) que para dosis posteriores y los contactos, 1 por 5900000 y 1 por 6700000 dosis, respectivamente. 3 Las convulsiones son de origen febril, principalmente, y la tasa depende de los antecedentes personales y familiares y la edad, con un riesgo más bajo en lactantes menores de 4 meses. 4 Los casos aislados sin denominador dificultan la evaluación de la tasa en niños mayores y adultos, pero son sumamente raros (menos de 1 caso por 8000000 dosis). Fuente: WHO/V&B/00.36. Supplementary information on vaccine safety. Part 2: Background rates of adverse events following immunization.

 

Los efectos secundarios frecuentes suelen ser leves o moderados y sin secuelas permanentes. Rara vez se producen efectos adversos graves por la inmunización que puedan causar secuelas permanentes o constituyan un peligro para la vida. Los efectos que se producen de manera individual son impredecibles.

1) Reacciones locales

Reacciones locales comunes

Se caracterizan por dolor, tumefacción y enrojecimiento en el lugar de la punción. Son las más frecuentes, presentándose durante las primeras 48 horas tras la vacunación, y pueden variar de intensidad de forma individual. Ceden espontáneamente en 1 ó 2 días.

• Dolor.

• Enrojecimiento.

• Induración y edema, de intensidad moderada.

• Nódulo cutáneo, frecuente tras la administración de vacunas que contienen aluminio como coadyuvante. Puede persistir durante semanas y desaparece espontáneamente.

• Vesículas, en vacunados frente a la varicela, o pápulas, como la BCG, que a menudo causa una reacción local consecutiva a la vacunación que comienza a la segunda semana. La pápula se ulcera y cicatriza después de varios meses. La cicatriz queloide que deja es más común en las poblaciones asiáticas y africanas.

• Linfadenitis regional, con la aparición de una o más adenopatías de aproximadamente 1,5 cm. de diámetro.
   

Reacciones Locales Raras

• Absceso en el lugar de la punción, con presencia o no de fiebre (caliente o frío. Puede ser bacteriano o micótico, con presencia de pus, signos inflamatorios, o estéril.

• Puede aparecer una linfadenitis supurativa local por fistulización de una adenopatía axilar o cervical tras la vacunación con la BCG. Sucede con mayor frecuencia en lactantes y puede ocurrir entre 2 y 16 meses tras la administración.

• Reacción local grave, enrojecimiento o inflamación en la zona de la punción que cursa con una o más de los siguientes signos: edema que sobrepasa la articulación más próxima, reacción local inflamatoria que dura más de 72 horas o que requiere hospitalización.

• Reacción de hipersensibilidad tipo III, de tipo retardado, por la formación de complejos inmunes por activación del complemento. Se caracteriza por lesiones cutáneas que aparecen horas después de la administración del antígeno vacunal. Cursa con una importante reacción local, con inflamación y dolor, y puede acompañarse de sintomatología sistémica.

• Reacción de hipersensibilidad tipo IV, retardada, de carácter celular, no humoral. Aparece entre las 24-72 horas tras la administración del antígeno vacunal. Cursa con una importante reacción local pudiendo provocar en algunas ocasiones una zona de necrosis. Se asocia a sustancias utilizadas como componentes de algunas vacunas (coadjuvantes, antibióticos y agentes conservantes).
   

2) Reacciones sistémicas
 

Reacciones sistémicas comunes

Son menos frecuentes que las reacciones locales. Se presentan en menos del 10% de los pacientes vacunados, salvo en el caso de la vacuna DTPe, donde la frecuencia de fiebre puede llegar al 50% de los casos.

• Fiebre

• Irritabilidad

• Dolor muscular

• Malestar general

• Cefalea

• Vómitos, diarrea, y otros síntomas no específicos.

• Erupción cutánea, en forma de exantema generalizado, de breve duración y de aparición tardía, o exantema polimorfo o urticarial.

• Artralgias, de predominio en articulaciones periféricas, de aparición tardía, normalmente de 1 a 3 semanas tras la administración del antígeno vacunal. Se resuelven espontáneamente en varias semanas.

• Adenopatías generalizadas.

Reacciones sistémicas raras

Son todavía menos frecuentes que las anteriores.

• Episodio de hipotonía-hiporreactividad, caracterizado por la aparición brusca de palidez o cianosis, hipotonía, fiebre, disminución del estado de conciencia o hipersomnia prolongada y colapso en las primeras 24 horas tras la vacunación. Es transitorio, con una duración de minutos u horas, y se resuelve espontáneamente sin secuelas. Se ha asociado con la administración de la vacuna DTPe.

• Llanto persistente inconsolable, asociado a gritos de estridencia atípica y de al menos 3 horas de duración. Suele presentarse en las primeras 24 horas tras la vacunación, puede durar minutos u horas y se resuelve espontáneamente.

• Osteitis y osteomielitis, secundaria a una sobreinfección bacteriana o asociada a la vacunación con BCG (“Becegitis”). Suele aparecer de 1 a 12 meses tras la vacunación.

• Enfermedad provocada por el agente vacunal: “Becegitis” diseminada por el BCG, se presenta entre 1 y 12 meses después de la vacunación. Es una infección locoregional o diseminada por la cepa vacunal Mycobacterium bovis. Parálisis poliomielítica relacionada con la vacuna antipoliomielítica oral, que se produce por la recuperación de la neurovirulencia de la cepa vacunal. Encefalitis consecutiva a la vacunación frente a la Fiebre Amarilla.

• Reacción de hipersensibilidad tipo I, en forma de reacción aguda anafiláctica que se produce en la primera hora tras la vacunación. Es consecuencia de la sensibilización previa a alguno de los componentes del preparado vacunal. Se manifiesta en forma de estridor y dificultad respiratoria por broncoespasmo, laringoespasmo y edema, que pueden poner el peligro la vida del paciente. La detección precoz a través de un adecuado diagnóstico y la actuación rápida a través de un tratamiento médico urgente pueden revertir la situación y evitar la muerte.

• Reacción de hipersensibilidad tipo II, que se manifiesta en forma de destrucción celular por anticuerpos citotóxicos producidos por inducción tras la fijación del antígeno a las membranas celulares (p.e. trombocitopenia asociada a la vacunación con DTPe o vacuna antisarampionosa)

• Reacciones adversas neurológicas.

  • Parálisis aguda flácida post-vacunal: Comienzo agudo de una parálisis flácida entre 4 y 30 días después de recibir vacuna OPV o parálisis aguda flácida entre 4 y 75 días después del contacto con un caso vacunado permaneciendo con déficit neurológico 60 días o más.

  • Síndrome de Guillan Barré (S.G.B.): Aparición brusca de una parálisis flácida simétrica y ascendente, afebril, con perdida sensorial, siendo característica la disociación albúmino-citológica en el líquido cefalorraquídeo.

  • Parálisis facial.

  • Meningitis: Aparición brusca de fiebre y signos meníngeos positivos. Los síntomas pueden ser similares a los de la encefalitis. El examen del LCR es muy importante para el diagnóstico.

  • Convulsiones: De duración variable, generalmente inferior a 15 minutos y no se acompañan de signos y síntomas neurológicos focales. Las convulsiones pueden ser febriles, debiéndose descartar la causalidad etiológica de una infección concurrente) o afebriles, considerándolas secundarias a la vacunación si el paciente no había presentado crisis anteriormente sin fiebre o con temperatura inferior a los 38.5 ºC.

  • Encefalopatías: Comienzo agudo, relacionada temporalmente con la vacunación. Se caracteriza por presentar al menos 2 de las condiciones siguientes:

    • Convulsiones.

    • Severa alteración de la conciencia de más de 1día de evolución.

    • Cualquier alteración de la conciencia o cambio de comportamiento que se produzca dentro de los 7 días posteriores a la vacunación.
      
       

Reacciones debidas a errores de programa: errores en el almacenamiento, manipulación o administración.

Son reacciones debidas a cualquier error en la conservación, almacenaje, transporte y administración de la vacuna. El conocimiento de los posibles errores de programa pueden ayudar a identificar la causa de las reacciones adversas (Tabla3)

 

Tabla 3.- Errores de Programa y sus consecuencias
ERROR DE PROGRAMA	INCIDENTE ADVERSO PREVISTO
Inyección no estéril: -Reutilización de una jeringa o aguja desechable -Esterilización inapropiada de una jeringa o aguja -Vacuna o diluyente contamiando -Reutilización en sesiones posteriores de la vacuna reconstituida	- Infección, como absceso localizado en el sitio de la inyección, septicemia, síndrome de shock tóxico o muerte. Infección transmitida por la sangre, como hepatitis o VIH
Error de reconstitución: -Reconstrucción con el diluyente incorrecto - Reemplazo de la vacuna o del diluyente con un fármaco	- Absceso local por agitación indebida -Efecto adverso de un fármaco, p.e. insulina - Muerte - Vacuna ineficaz*
Inyección en el lugar equivocado: -BCG, aplicada por vía subcutánea -DTP/DT/TT, demasiado superficial -Inyección en la nalga	-Reacción o absceso local -Reacción o absceso local -Daño al nervio ciático
Transporte/Almacenamiento incorrecto de vacunas	- Reacción local por vacuna congelada -Vacuna ineficaz*
Caso omiso de las contraindicaciones	- Reacción grave prevenible
* La ineficacia de una vacuna es un “efecto” y no un incidente adverso, estrictamente hablando. Fuente: WHO/V&B/00.36. Supplementary information on vaccine safety. Part 2: Background rates of adverse events following immunization.

 

Utilización de materiales o productos inmunizantes contaminados o en inadecuadas condiciones de conservación

Puede provocar los siguientes accidentes adversos previstos: infección local, en forma de abceso localizado en el lugar de punción; infección generalizada, en forma de septicemia, shock toxico y muerte; infección transmitida por vía hematológica, como hepatitis o VIH.

Errores de reconstrucción de la vacuna con el diluyente o reemplazo de la misma

Puede provocar: absceso local por la agitación indebida, el efecto adverso asociado al producto administrado o incluso la muerte.

Inyección en el lugar equivocado, administración incorrecta en el lugar aconsejado y diferente a la vía aconsejada por el fabricante.

Puede provocar: Reacciones o abscesos locales, lesión del nervio ciático.

Transporte o almacenamiento incorrecto

Puede provocar: reacción local por vacuna congelada, vacunación ineficaz por pérdida de la actividad del producto vacunal.
 

Reacciones coincidentes

Se producen cuando la causa de la reacción adversa es coincidente con el acto vacunal. Ello significa que el accidente médico pudo haber ocurrido aunque el paciente no hubiera sido vacunado. La mejor evidencia para concluir que un evento adverso es coincidente, es que el mismo haya sido diagnosticado en personas que no han sido vacunadas.

Reacciones idiosincrásicas o de causa desconocida

Son reacciones que aparecen en un paciente tras la vacunación cuya causa no corresponde a ninguna de las tres mencionadas anteriormente y, por lo tanto, se desconoce la causa que las produce.
 

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WHO/V&B/00.36. Supplementary information on vaccine safety. Part 2: Background rates of adverse events following immunization.

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