Rabia

actualizado a 15 de Marzo 2007
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Dr Fernando De Juan Martin

 

Introducción

La rabia es una zoonosis viral que en ciertas partes del mundo es enzoótica tanto en animales salvajes como domésticos. Los huéspedes son los animales carnívoros y numerosas especies de quirópteros (murciélagos), pero la mayor parte de los mamíferos salvajes pueden estar infectados

Enfermedad de la rabia

La clínica de la rabia se desarrolla en cinco etapas: incubación, prodrómica, manifestaciones neurológicas agudas, coma y muerte. El periodo de incubación es de 4 a 6 semanas, pero varía entre 5 días a 1 año, y se han descrito de hasta 6 años.

El diagnóstico de rabia es fácil ante la presencia de un cuadro clínico en su forma clásica encefalítica y la existencia de endemia de rabia canina. El método diagnóstico fundamental es la biopsia cerebral y la demostración del antígeno del virus rábico. Se puede intentar detectar el virus, por medio de la técnica de PCR, en la saliva, LCR, herida, biopsia de piel y orina.

- Incidencia

Es muy elevada en Asia, África y América del Sur. Solamente en la India mueren anualmente mas de 30.000 personas, la mayoría niños. Se estima que el 13% de los viajeros que visitan el Sudeste Asiático tienen contacto con animales. En España  los últimos casos de rabia tuvieron lugar en los años 60.

- Mecanismo de trasmisión

 El virus está presente en la saliva de los animales infectados. La trasmisión se realiza fundamentalmente por mordeduras que atraviesan la dermis.  El perro es la causa mas frecuente. En países en desarrollo se considera que al menos hay un perro por cada 10 habitantes y que ocurren 100 mordeduras de perros sospechosos de rabia por cada 100.000 habitantes, los niños son los que mas contacto tienen con estos animales. En los países mas desarrollados, que tienen un buen control sanitario de los perros, los murciélagos se han convertido en el principal reservorio.

Vacunas anti-rábicas

Tipos de vacunas

Las vacunas disponibles para su uso en el hombre pueden ser de tres tipos: de tejido nervioso, de embrión de pollo y de cultivos celulares. Las vacunas mas utilizadas son las preparadas sobre cultivos celulares y de embrión de pollo, mientras que las vacunas derivadas de tejido nervioso no se utilizan actualmente.

La vacuna disponible en España es la HDCV (Human Diploide Cell Vaccine) para administrar por vía intramuscular. Es una vacuna de cultivos celulares que está constituida por una suspensión concentrada, estabilizada y liofilizada de virus de la rabia, cepa Wistar Pitman-Moore L503-3M, cultivados en células diploides humanas  e inactivados con beta-propiolactona. Contiene neomicina y agua destilada como disolvente. La ventajas de esta vacuna es que está libre de proteínas heterólogas, induce una elevada inmunidad y presenta una muy buena eficacia. El principal inconveniente es su elevado precio. Todas las vacunas de cultivos celulares tienen una eficacia parecida y están libres de reacciones alérgicas importantes.

Vacunación por vía intradérmica. El costo de las pautas intramusculares es elevado, prohibitivo para países en desarrollo. La OMS ha recomendado, en estos países, la utilización de esquemas en los que se usa la vía intradérmica. Tienen la ventaja que requieren menos cantidad de vacuna y resultan entre el 60% al 80% mas económicos. La esquemas vacunales que utilizan la vía intradérmica no están aconsejados por la Autoridades Sanitarias Españolas. Para la vacunación intradérmica se utilizan, según el la pauta de administración escogida, tres vacunas: la preparada sobre células diploides humanas (HDCV) (Imovax®); la vacuna purificada preparada sobre embrión de pollo (PCECV) (Rabipur®) o la vacuna purificada producida sobre células Vero (PVRV) (Verorab®). 

Inmunogenicidad

La vacunación induce rápidamente una elevada respuesta humoral. La vacuna (HDCV) tiene una elevada inmunogenicidad y provoca la producción de anticuerpos por encima del nivel considerado protector  en el 99% de los vacunados después de la tercera dosis (serie primaria). Con la vacunación completa, se detectan títulos de anticuerpos protectores por lo menos durante 2 años, entre el 88-99% de los vacunados. La vacuna induce también memoria inmunológica que se caracteriza por activarse rapidamente una respuesta serológica después de una dosis booster.

Eficacia

Es difícil determinar la eficacia de la vacuna anti-rábica, por la dificultad en realizar ensayos clínicos placebo/paciente y desconocer el riesgo de padecer la enfermedad después del contacto. Si se valora en función de la profilaxis postexposición, la eficacia de la vacuna sola o asociada IGRH es muy elevada, cercana al 100%.

Seguridad e interacciones

Reacciones secundarias a las vacunas de cultivos celulares son escasas. Se han descrito reacciones locales moderadas (dolor, eritema e induración) y reacciones sistémicas (cefaleas y malestar general). Se ha observado algún caso de síndrome de Guillain-Barré, pero su asociación con la vacuna no está confirmada. Las manifestaciones adversas mas significativas a la vacuna HDCV son debidas a reacciones alérgicas en forma de urticaria, artritis o angioedema.

Indicaciones

Vacunación pre-exposición

Indicada en personas que están expuestas al virus rábico en el laboratorio o que tienen contacto con mamíferos, incluyendo murciélagos. Igualmente, está indicada, en viajeros con destino a países endémicos de rabia, especialmente si visitan áreas alejadas de centros urbanos y no hay garantia de realizar una profilaxis post-exposición adecuada.

Vacunación post-exposición

Utilizada para prevenir la enfermedad en sujetos expuestos, habitualmente después de ser mordidos por un animal sospechoso de padecer rabia. Va a depender del animal agresor y del tipo de exposición (TABLAS I y II).

TABLA I.       Profilaxis post-exposición a la rabia. CDC. United States, 1999

1.- Durante el periodo de observación de 10 días, la profilaxis post-exposición debe comenzar al primer signo de rabia en el perro, gato o hurones. Si el animal manifiesta signos clínicos de rabia, debe ser sacrificado inmediatamente y sometido a test de laboratorio.

2.- El animal debe ser sacrificado y sometido a tests de laboratorio tan pronto como sea posible. Tenerlo para observación no está recomendado. Interrumpir la vacunación si el test de inmunofluorescencia en el animal es negativo

La profilaxis post-exposición correcta implica: limpieza cuidadosa de la herida, administración de inmunoglobulina anti-rábica (si está indicada) y vacunación.

La limpieza de la herida debe realizarse de inmediato con jabón y agua abundante a chorro durante al menos 15 minutos, si no se dispone de jabón se utilizara solo agua. Desinfección con amonio cuaternario, alcohol de 70º o solución acuosa de povidona iodada al 10%. Debe asociarse vacunación antitetánica y antibioterapia (amoxicilina/clavulánico)

La inmunoterapia pasiva se utiliza en el caso de que el individuo esté encuadrado en la categoría III o en la II si es un inmunodeprimido. Se dispone de inmunoglobulina anti-rábica humana (IGRH), y de inmunoglobulina anti-rábica equina o de fragmentos de la misma F(ab´)2. Actualmente en los países desarrollados se utiliza la IGRH pero debido al su elevado precio se sigue utilizando el antisuero equino en países en vías de desarrollo. Cuando está indicada la aplicación de IGRH, se administrara el día (0), a la dosis de 20 UI/kg de peso y si se trata de inmunoglobulina equina anti-rábica 40 UI/kg. Actualmente se aconseja que la dosis total se administre alrededor o dentro de la herida, si no es posible ponerla dosis total a nivel local por circunstancias anatómicas, la sobrante se aplicara por vía intramuscular en otra zona pero siempre alejada del lugar de la administración de la vacuna. La IGRH debe aplicarse antes del 8º día de iniciada la vacunación. Si la superficie lesionada es muy amplia y no es suficiente la IGRH calculada, se diluirá en suero fisiológico para aplicar en todas las zonas.

Según los criterios de la OMS se procederá a la vacunación y a la aplicación de inmunoglobulina especifica en las siguientes circunstancias (Tabla II)

 

TABLA II.  Guía para el tratamiento post-exposición frente a la rabia

OMS. Weekly Epidemiological Record 2007; 82: 61-68.

Categoría	Tipo de contacto con animal sospechoso de rabia, con rabia confirmada o no posible observación	Tratamiento recomendado
I.-No exposición	- Tocar o alimentar animales - Lameduras sobre piel intacta	Ninguno (si se tienen datos fiables sobre las circunstancias de la exposición)
II.-Exposición menor	- Mordisco en piel descubierta - Arañazos o erosiones leves sin sangrado	1. Tratamiento inmediato y correcto de la herida 2. Vacunación inmediata - Suspender si el animal sigue sano después de 10 días de observación veterinaria - Suspender si las muestras analizadas del animal son negativas, en diagnóstico directo en laboratorio competente que utiliza métodos diagnósticos apropiados.
III.-Exposición grave	-Mordeduras o arañazos transdérmicos sencillos o múltiples, lameduras sobre piel no intacta - Contaminación de membrana mucosa con saliva (lamedura) - Exposición a murcielagos	1. Tratamiento inmediato y correcto de la herida 2. Vacunación inmediata (suspender igual que la categoría II) 3. Inmunoglobulina anti-rábica

 

Pautas y vías de administración

Vacunación pre-exposición

En nuestro medio consiste en administrar por vía intramuscular 3 dosis de 1 ml de vacuna HDCV los días (0), (7) y (21-28). No es necesaria gamma-globulina antirábica.

En personas que están en situación de riesgo profesional es aconsejable analizar una muestra de suero cada 6 meses y si el título de anticuerpos está por debajo de 0,5 UI/ml está indicada una dosis booster de 1 ml por vía intramuscular.

Para reducir el coste de las vacunas puede entrar en consideración la vacunación intradérmica a la dosis de 0,1 ml los días 0, 7 y 21. Tiene el inconveniente que existen mas dificultades técnicas y se necesita personal muy bien formado. Además, la administración concomitante con cloroquina reduce la respuesta inmune, circunstancia a tener en cuente en viajeros internacionales con profilaxis frente al paludismo.

Vacunación post-exposición

 1.-Individuos no vacunados previamente

Existen dos pautas vacunales recomendadas por la OMS:

1.- Pauta vacunal 5 visitas – 5 dosis (Régimen Essen). Es la pauta mas utilizada. Consiste en administrar por vía intramuscular 5 dosis de 1 ml de vacuna HDCV a aplicar en los días (0), (3), (7), (14) y (28). (Figura 1)

 

 

2.- Pauta vacunal 3 visitas – 4 dosis (Régimen Zagreb). Se basa en la administración de dosis de 1 ml los días (0), (7) y (21). El día (0) se aplican 2 dosis y los días (7) y (21) una sola dosis cada día.

La vacunación intramuscular en adultos siempre debe realizarse en la región deltoidea y en los niños en la zona anterolateral del muslo. Nunca se utilizara la región glútea porque se obtiene una peor respuesta inmunógena..

Vacunación intradérmica. La OMS recomienda diferentes pautas, siempre que las autoridades competentes del país hayan autorizado la vacunación por esta vía. Se utilizan dos pautas de vacunación, pero el régimen Oxford es el recomendado por la OMS por ser el mas inmonógeno.

 El régimen Oxford se realiza según el esquema (8-0-4-0-1-1) con HDCV (Imovax®) y PCECV (Rabipur^TM):

- Día 0: Se inyecta por vía intradérmica 0,1 ml en 8 lugares distintos y simétricamente situados. En región deltoidea, zona lateral de ambos muslos, región supraescapular y cuadrante mas inferior del abdomen.

- Día 7: 0,1 ml vía en 4 lugares. Región deltoidea y lateral de muslos.

- Días 30 y 90: 0,1 ml en un lugar, preferible en región deltoidea.

El segundo régimen intradérmico utilizado es el de la administración de la vacuna en 2 lugares: (2-2-2-0-2). Se inyecta  en 2 lugares distintos 0,1 ml de la vacuna PVRV (Verorab®) o 0,1 ml de PCECV (Rabipur®) los días 0, 3, 7 y 28.

2.-Individuos vacunados previamente

Se incluyen en este apartado los que tienen historia de: 1) Vacunación correcta con vacuna HDCV. 2) Vacunación correcta con vacuna distinta a HDCV, pero con títulos de anticuerpos considerados como protectores. 3) Vacunación con vacuna HDCV, con esquema diferente al definido como estándar, y con títulos de anticuerpos considerados como protectores. La OMS aconseja a los englobados en estos tres grupos dosis de vacuna los días (0) y (3). Los no incluidos en los supuestos anteriores deben considerarse como no inmunizados y aplicarles las pautas de individuos no vacunados. Está indicado el tratamiento local de la herida y no es necesario la administración de IGRH.

Contraindicaciones

    No existe ningún tipo de contraindicación para la profilaxis post-exposición para vacunar contra la rabia, ni durante el embarazo ni la lactancia. La elevada mortalidad de la enfermedad hace aconsejable proceder a la inmunización en todos los casos

Condiciones de conservación, transporte y almacenamiento

      Deben mantenerse entre +2º y +8ºC., sin congelar y protegidas de la luz.

Presentaciones comerciales

En España la única vacuna existente es Rabipur® de laboratorios Novartis Vaccines and Diagnostic. Esta vacuna esta disponible en los Centros Sanitarios de las diferentes Comunidades Autónomas.