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Parotiditis
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Concepto. Definición
La parotiditis epidémica es una
enfermedad infecciosa, de etiología viral debida a un mixovirus que
tiene un especial tropismo por las glándulas de tipo acinoso,
especialmente las salivares, y por el sistema nervioso central. Se
caracteriza por una inflamación aguda no supurativa de las glándulas
salivares particularmente de la parótida, aunque también puede
afectar a las submaxilares y sublinguales y que a veces también
afecta a testículo, ovario, páncreas, glándula mamaria y sistema
nervioso.
La denominación de parotiditis epidémica no es especialmente
apropiada. De hecho en ocasiones no se afecta la parótida y sí puede
hacerlo el testículo en forma de orquitis o el sistema nervioso en
forma de meningitis urliana y por otra parte no suele comportarse
con un carácter epidémico, ya que se trata de una enfermedad poco
contagiosa y son raros los brotes epidémicos que solo
excepcionalmente se observan en comunidades cerradas como cuarteles,
internados, etc.
Historia
Ya Hipócrates en el siglo V a.C. hizo
una descripción muy precisa de la enfermedad en la que incluía la
complicación de la afectación testicular. Fue en 1934 cuando Johnson
y Goodpasture precisaron la etiología vírica de la enfermedad.
Posteriormente Rocchi en 1943 y Habel en 1945 cultivaron el virus en
diferentes medios.
Etiología
El virus de la parotiditis pertenece a
la familia de los Paramyxoviridae en la que también se incluyen el
virus del sarampión, de la parainfluenza y el virus respiratorio
sincitial.
Se transmite por vía directa a través de las secreciones
orofaríngeas o por fómites. El virus está presente en la saliva
desde 7 días antes hasta 9 días después del inicio de la
sintomatología aunque la mayor eliminación viral se produce pocos
días antes y después del comienzo de las manifestaciones clínicas.
El hombre es el único reservorio del virus de la parotiditis y no
hay portadores.
El virus de la parotidis tiene un marcado neurotropismo como lo
demuestra el hecho de que el 50% de los pacientes con parotidis
epidémica presentan una pleocitosis en LCR, aunque suelen estar
ausentes las manifestaciones meníngeas.
En efecto la meningitis urliana es una de las causas más frecuente
de meningitis serosa en los países donde la vacunación
antiparotiditis no se realiza de forma universal.
Epidemiología
La parotiditis es una enfermedad
endémica en los distintos países, aunque su epidemiología ha sufrido
una disminución espectacular en aquellos países donde ha ha llevado
a cabo la vacunación sistemática. Por ejemplo en EE.UU. desde que en
1967 se aprobó la vacunación antiparotiditis el número de casos ha
sufrido una disminución muy evidente (ver
figura 1). Cuando no se hace la profilaxis sistemática el pico
de incidencia de parotiditis se observa de Enero a Mayo. En 1999 se
reportaron en los EE.UU., 387 casos de parotiditis, cuando en 1968
se habían denunciado 152.209 casos. En niños menores de 6 meses la
parotiditis es muy rara debido a la protección de anticuerpos
transplacentarios transmitidos procedentes de la madre. Esto se
explica porque el 80-90% de los adultos mayores de 20 años presentan
anticuerpos neutralizantes frente a la parotiditis.
El 50% de los casos de parotiditis se dan entre los 5-9 años y el
90% en menores de 14 años. Entre el 80-95% de los adultos presentan
pruebas serológicas positivas, aunque en el 30% de los mismos no se
recoge historia clínica previa de haber padecido la enfermedad.
Estas formas subclíninas son especialmente frecuentes en niños
pequeños.
Patogenia
Tras la infección inicial, el virus
prolifera en el epitelio oral y en las glándulas salivares y esto se
sigue de una viremia que permite la distribución sistemática del
virus. De esta manera se afectan las glándulas salivares,
preferentemente la parótida, pero también testículo, ovario,
páncreas e incluso sistema nervioso central. En los tejidos
glandulares el virus da lugar a inflamación y edema intersticial
difuso con infiltrado linfocitario perivascular.
Clínica
Tras un periodo de incubación,
asintomático de duración variable entre 12 y 25 días de se inician
las manifestaciones clínicas. Debemos tener bien claro el concepto
de que se trata de una enfermedad sistémica que puede dar
manifestaciones a nivel de las glándulas salivares o bien de otros
órganos (testículo, ovario, páncreas, mama, SNC) dando lugar a
orquitis, ooforitis, mastitis, pancreatitis o meningitis urliana y
que estas manifestaciones pueden observarse sin previa o
concomitante afectación de las glándulas salivares, por lo que estas
otras manifestaciones no deben considerarse como complicaciones. (ver
tabla I). En la
figura 2 se recoge el perfil clínico típico de la parotiditis.
Localización salivar: esta es la forma más común de la enfermedad y
cursa con fiebre, malestar, vómitos, con tumefacción dolorosa de la
glándula parótida, generalmente-bilateral aunque no simultánea, ya
que suele haber en estos casos una diferencia de 1-2 días entre una
glándula y la contralateral. En ocasiones la afectación es
unilateral. El dolor espontáneo suele irradiarse al conducto
auditivo, al cuello y viene exacerbado por la presión en la zona
tumefacta o al dar un líquido ácido al paciente. La tumefacción
ocupa la depresión parótidea entre las mastoides y la rama
ascendente de la mandíbula, de tal manera que una línea virtual que
atraviese el pabellón auricular pasaría por el centro de la glándula
(ver
figura 3). Dependiendo de la intensidad de la inflamación se
puede llegar a producir una deformidad de la cara que será más o
menos evidente y que dará lugar incluso a una rotación de las
orejas, haciéndolas más evidentes vistas desde atrás (figura
4
figura
5,
figura
6,
figura
7 y
figura
8 ). A la inspección de la cavidad oral se puede ver una
tumefacción en correspondencia con la desembocadura del conducto de
Stenon. Con frecuencia la tumefacción parotídea se acompaña de
afectación submaxilar y/o sublingual. En la cavidad oral podemos
observar una estomatitis eritematosa con una disminución, rara vez
con un aumento, de la salivación e incluso una saliva anormal en
cuanto a sus distintos componentes.
La fiebre se mantiene alta durante 2-3 días y se acompaña de
cefaleas, bradicardia, hipotensión arterial, astenia y va
disminuyendo por lisis, aunque la tumefacción glandular persiste por
un periodo más prolongado. En ocasiones (6% de los casos) también se
ha referido un edema preesternal por estasis linfática por
dificultad del drenaje linfático de la parte arterioposterior del
tórax debido al aumento de tamaño de las glándulas salivares
submandibulares.
Localización genital (orquitis, ooforitis, mastitis); la orquitis,
como manifestación genital es frecuente en adultos (30% de los
casos) y muy rara antes de la pubertad y en la vejez, por lo que
parece estar en relación con el periodo de mayor funcionalidad del
testículo. Habitualmente surge después de la afectación parotídea y
se acompaña de reagudización de la fiebre o bien puede ser previa a
la inflamación parotídea o incluso presentarse sin afectación de las
glándulas salivares (“parotiditis sin paperas”). La orquitis suele
ser unilateral aunque en ocasiones en bilateral con aparición no
simultánea sino con un intervalo de días entre un lado y otro. Cursa
con un dolor intenso, agudo, que se acompaña de fiebre elevada,
vómitos, marcado disconfort, hipotensión, etc. La tumefacción puede
alcanzar un tamaño considerable, de una naranja e incluso más
grande. En caso de criptorquidia, la orquitis puede dar lugar a un
síndrome abdominal agudo. Como consecuencia de la orquitis se puede
producir una atrofia testicular y azospermia permanente en caso de
afectación bilateral. Epididimitis acompañando a la orquitis se
presenta en un elevado porcentaje de casos.
La ooforitis es rara (5% de los casos) y más que una auténtica
ooforitis se trata más bien de una ovaralgia transitoria, que no se
acompaña de esterilidad. Cuando ocurre se da en mujeres púberes y
adultas.
La mastitis se manifiesta en las mujeres púberes, pero puede
observarse en niñas e incluso en varones y cursa con tumoración
dolorosa de la mamila.
Localización pancreática: la pancreatitis, rara en la infancia, es
más frecuente en adultos (1-15% de los casos) puede acompañar a
otras localizaciones, precederla, ser concomitante o posterior o
manifestarse de forma aislada. Cursa con dolor abdominal
epigástrico, fiebre, diarrea, vómitos y defensa abdominal, que puede
condicionar posteriormente una diabetes mellitus. La determinación
de amilasa y lipasa sérica orienta el diagnóstico de participación
pancreática.
Localización nerviosa: la meningitis serosa es una frecuente
manifestación de la parotiditis a nivel del SNC. Se debe distinguir
entre una meningitis mínima (alteración licuoral sin manifestaciones
clínicas) y una meningoencefalitis serosa o linfocitaria que se
conoce con el nombre de meningitis urliana. Esta localización, como
el resto puede ser contemporánea, posterior o aislada sin otras
manifestaciones de la enfermedad.
La meningitis mínima asintomática es muy frecuente en el curso de la
parotiditis y solo puede detectarse mediante la práctica de punción
lumbar que evidencia una pleocitosis con predominio evidente
linfocitario y la meningitis urliana que cursa con un síndrome
meníngeo más o menos marcado y una marcada pleocitosis con fórmula
de predominio mononuclear. No existe correlación entre la intensidad
de la parotiditis u orquitis y la frecuencia de meningitis.
La encefalitis es muy rara pero tiene mal pronóstico con el
desarrollo de secuelas y la principal causa de muerte por
parotiditis. Su frecuencia es variable pero se considera de 1 por
cada 6.000 casos de parotiditis.
Otras localizaciones glandulares: se pueden afectar otras glándulas
originándose cuadros de dacrioadenitis mono o bilateral que se
manifiestan por tumefacción del párpado superior; tiroiditis con
tumefacción dolorosa de la zona, taquicardia, trastornos de la
deglución y surrenalitis que puede cursar con hipotensión, astenia,
hipotermia por insuficiencia suprarrenal.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
El diagnóstico de parotiditis es
eminentemente clínico y se basa en la presencia de fiebre y de
síntomas constitucionales junto a inflamación parotídea o de otras
localizaciones, especialmente si estas manifestaciones se expresan
2-3 semanas después de un contacto con un paciente con parotiditis.
La presencia de signos meníngeos previos, concomitantes o
posteriores a la parotiditis sugiere una meningitis urliana, que es
una de las etiologías más frecuente de las meningitis linfocitarias.
En los casos en que solo se producen manifestaciones aisladas como
pancreatitis, dacriocistitis, meningitis linfocitaria, orquitis,
etc. sin compromiso parotídeo el diagnóstico es más difícil.
El diagnóstico diferencial habrá que plantearlo con otros cuadros
que pueden dar lugar a tumefacción parotídea que se recogen en la
tabla II.
Pruebas de laboratorio
Respecto a los exámenes
complementarios no hay datos significativos, salvo el incremento de
amilasa y lipasa, especialmente en los casos con participación
pancreática. En caso de meningitis urliana, la punción lumbar pondrá
de manifiesto un líquido cefalorraquídeo con una pleocitosis entre
100 y 500 células/mm3, en ocasiones incluso superior, con
proteinorraquia normal o ligeramente elevada y glucorraquia en
límites normales o moderadamente descendida.
El aislamiento del virus sería la confirmación diagnóstica
definitiva pero no es una técnica habitualmente utilizada. Su
aislamiento en suero es difícil ya que la viremia es transitoria, se
mantiene desde 2 días antes hasta 4-5 días después del comienzo de
la parotiditis. El diagnóstico de la infección se puede hacer
demostrando la conversación serológica utilizando distintos test
(fijación de complemento, inhibición de la hemaglutinación, enzimo
inmunoensayo, etc.) obteniendo la primera muestra tan pronto como se
sospeche la infección y la segunda 2-4 semanas más tarde,
constatando un marcado incremento de los niveles de anticuerpos.
Complicaciones
La orquitis rara vez es capaz de
producir esterilidad incluso en los casos bilaterales y por supuesto
no hay riesgo de impotencia. A veces en los casos de atrofia
testicular unilateral se pueden tomar medidas de corrección
cosmética.
Dentro de las complicaciones neurológicas se incluyen: mielitis
transversa, síndrome de Guillain-Barré, ataxia cerebelosa, parálisis
facial, síndrome simil-poliomielítico, estenosis del acueducto que
puede originar hidrocefalia. En el 4% de los casos se puede producir
una sordera transitoria que se recupera y solo queda una pérdida de
audición unilateral permanente en 1 de 20.000 casos de parotiditis.
La sordera asociada a parotiditis puede darse con o sin
meningoencefalitis y puede darse incluso en pacientes asintomáticos.
La infección por el virus de la parotiditis en el primer trimestre
de gestación puede ocasionar retraso de crecimiento intrauterino y
muerte fetal, y no parece tener repercusión cuando la gestante la
padece en el 2º ó 3º trimestre. Los pocos estudios de los que se
disponen son series cortas. El padecimiento de parotidis durante la
gestación no produce una mayor frecuencia de malformaciones
congénitas.
Pronóstico
La parotiditis suele ser una
enfermedad benigna, autolimitada, incluso en los casos de compromiso
extrasalivar, como puede ser la meningitis urliana, que se resuelve
sin complicaciones. En caso de encefalitis si pueden quedar secuelas
e incluso excepcionalmente tener una evolución fatal.
Distintos autores han sugerido una relación entre la infección
intrauterina por el virus de la parotiditis y la fibroelastosis
endocardiaca, aunque no hay datos suficientes para sacar
conclusiones definitivas.
Curiosamente el virus de la parotiditis se ha detectado en el
miocardio de más del 70% de los casos de fibroelastocis endocárdica,
lo que hace pensar que este es un cuadro evolutivo de una
miocarditis virásica y es posible que la disminución tan evidente de
la fibroelastosis endocárdica se debe a una disminución muy
significativa de la enfermedad como consecuencia de la aplicación
casi universal, en los países desarrollados, de la vacuna triple
vírica que incluye la antiparotiditis. También se ha relacionado la
parotiditis con la aparición de diabetes mellitus.
Tratamiento
El tratamiento de la parotiditis es
puramente sintomático, ya que no disponemos de un tratamiento
específico. Como antitérmicos se propone la administración de
acetaminofeno o ibuprofeno. Clásicamente se aplicaban paños
calientes en la zona parotídea. La orquitis también se trata con
medidas sintomáticas tales como un suspensorio para mantener elevado
el testículo inflamado, frío local y analgésicos (antiinflamatorios
no esteroideos, etc.) y en los casos muy dolorosos se tendrá que
recurrir a la administración de morfina.
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