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Hepatitis A
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Introducción- Hepatitis Viriásicas
Existen multitud de agentes virales
que pueden dar lugar a lesión hepática en la que en el contexto de
una infección diseminada participe el hígado como sería el caso de
las hepatitis en el curso de una mononucleosis infecciosa, una
infección por citomegalovirus (CMV), una rubéola, varicela, etc. Sin
embargo cuando nos referimos a las hepatitis virásicas estamos
hablando de virus que dan lugar a una afectación hepática preferente
o exclusiva y para los que se ha acuñado la denominación de virus
hepatotropos, de los cuales -por el momento- se han identificado
siete y que se denominan: A, B, C, D, E, F y G, cuyas principales
características se recogen en la
tabla I.
El conocimiento de las hepatitis virásicas (HV) es muy antiguo y se
pueden establecer distintas etapas históricas fundamentales:
1. La primera abarca hasta el
siglo XX. Durante cerca de 2.000 años las HV estuvieron
confundidas con el gran grupo de los “síndromes ictéricos”.
Durante este tiempo se puso de manifiesto el carácter “militar”
de esta afección ya que de forma casi constante era una
enfermedad presente en las campañas militares y guerras de todas
las épocas hasta tal punto que su presencia pudo contribuir a
cambiar el curso de la historia.
2. La segunda época se inicia a comienzos del siglo XX al
precisarse los aspectos clínicos y anatomopatológicos de las HV
y al emitirse la hipótesis de su probable etiología viral, la
cual fue confirmada durante la II Guerra Mundial por Mac Callum
en Inglaterra y Voegt en Alemania.
3. En la tercera etapa se confirma la existencia de dos tipos de
hepatitis virásicas, la hepatitis infecciosa o epidémica (IH) y
la hepatitis sérica (SH).
4. La cuarta etapa se inicia con el descubrimiento del antígeno
Australia (HBsAg) descrito por Blumberg junto con otros datos de
gran interés, que abrieron unas extraordinarias perspectivas
respecto al conocimiento de las HV y especialmente de la
Hepatitis B.
5. Una quinta etapa correspondería al asilamiento de nuevos
virus hepatotropos como el virus no-A, no-B que seguidamente se
denominaría virus C; virus D; virus E, F, G y probablemente se
irá avanzando a lo largo del alfabeto en un próximo futuro.
No solo se han hecho extraordinarios
avances en el reconocimiento de agentes etiológicos de las HV.
También se han dado pasos de enorme importancia en lo que respecta a
su prevención y tratamiento. De hecho hoy disponemos de vacunas muy
eficaces contra las hepatitis A y B; de marcadores serológicos que
permiten identificar a portadores de hepatitis B y C y por lo tanto
de evitar su transmisión a través de transfusiones, relaciones
sexuales, etc. así como de tratamiento eficaces en caso de infección
crónica por virus B y C.
Hepatitis A
La hepatitis causada por el virus A (VHA)
o MS-1 denominada también clásicamente como hepatitis infecciosa o
hepatitis IH se conoce desde la Antigüedad y probablemente se
corresponde con el icterus infeccioso descrito por Hipócrates hace
más de 2.000 años y a lo largo de la historia, como hemos referido,
ha estado íntimamente ligada a las guerras. Solo en la II Guerra
Mundial se registraron 150.000 casos de Hepatitis A en el ejército
de los EE.UU. y se calcula en unos 5 millones los enfermos de
hepatitis en la población civil y militar de Alemania durante el
citado conflicto bélico.
En los años 70 se describió el agente responsable de la Hepatitis A,
cuando las proteínas virales se aislaron de las heces de individuos
infectados experimentalmente. Posteriormente se identificó por
inmunomicroscopia electrónica y se precisó que se trataba de un
virus ARN, de 27 nm, que carece de envoltura y que se incluye en los
picornavirus. Su genoma está formado por una hebra de ARN y lo
recubre una cápside formada por cuatro proteínas denominadas VP1,
VP2, VP3 y VP4 (
ver figura 1). La estructura del VHA es bastante estable y como
consecuencia presenta escasa variabilidad antigénica. La cápside del
VHA es resistente a agentes físicos y químicos lo que permite que se
transmita con facilidad a través del agua y los alimentos.
La transmisión del VHA es fecal-oral lo que hace que su difusión
esté favorecida en situaciones de hacinamiento y de mala situación
socio-sanitaria. En EE.UU. menos del 10% de la población menor de 5
años tiene anticuerpos anti-VHA. Sin embargo en otras áreas
geográficas, más desfavorecidas, el 90% de la población a esta edad,
ya ha entrado en contacto con el VHA. Esto explica que la
seroprevalencia de la infección por VHA sea precoz y próxima al 100%
en los países en desarrollo y mucho más baja y tardía en los países
desarrollados. En la
figura 2 se recoge la distribución geográfica
de la infección por el VHA. Las tasas de incidencia anual de
Hepatitis A en España según los datos del sistema EDO, están en
torno a 5 casos/100.000 habitantes, aunque estas cifras
probablemente sean mayores por la infradeclaración de casos. Sin
embargo en las comunidades de Ceuta y Melilla se han alcanzado tasas
de 60.6/100.000 y de 218,4/100.000 respectivamente.
El VHA se disemina directa o indirectamente por vía fecal-oral a
través de agua o de alimentos contaminados o mediante sexo
oral-anal. Esto explica que la tasa de seropositividad en
homosexuales sea muy superior a la de heterosexuales.
En el 50% de los infectados por el VHA se detectan situaciones de
riesgo tales como: contacto con personas infectadas por el VHA;
trabajo en guarderías; promiscuidad sexual con determinadas
prácticas; viajes a zonas endémicas, etc. En el otro 50% no se
recogen factores de riesgo.
En los países desarrollados más de la mitad de la población adulta
no ha tenido contacto con el VHA. La presencia de anticuerpos contra
el VHA (anti VHA-IgG) produce inmunidad permanente por lo que cuando
las condiciones higiénicas de un país son buenas, el porcentaje de
individuos adultos no infectados previamente y por lo tanto no
inmunizados es alto y como consecuencia se trata de una población
susceptible de padecer Hepatitis A sí viaja a zonas donde esta
infección es endémica.
Por otra parte debido a que el periodo de viremia del VHA es muy
breve y a que no hay portadores crónicos del VHA, la transmisión por
vía parenteral -aunque posible- es muy rara. De hecho, de forma
excepcional se han descrito brotes de infección sintomática por VHA
en niños y adultos hemofílicos por inadecuada preparación del
concentrado.
El VHA se excreta por las heces al final del periodo de incubación y
al inicio del periodo sintomático y las personas susceptibles se
infectan por contacto directo o bien a través de alimentos y aguas
contaminadas, siendo a través de estas últimas la causa principal de
epidemias localizadas.
Desde el punto de vista clínico la HA puede dar lugar desde formas
asintomáticas o subclínicas hasta formas de hepatitis fulminantes
(0,4% de los casos). Habitualmente en el 90-95% de los niños menores
de 5 años la HA cursa de forma asintomática, mientras que en el 90%
de los adultos la HA es sintomática. Es decir su curso clínico es
edad-dependiente, habitualmente asintomática en niños y sintomática
en adultos.
El periodo de incubación de las HA es de 2 a 6 semanas con una media
de 4 semanas.
El virus pasa a las heces durante la fase tardía de la incubación y
en las fases sintomáticas precoces, finalizando su vertido antes de
la fase ictérica. Esto explica que el mayor riesgo de transmisión
del VHA es en la fase asintomática, mientras que en la fase ictérica
el paciente, probablemente ya no es contagioso.
La fase sintomática cursa con manifestaciones clínicas similares a
otras hepatitis y con un cuadro inespecífico de fiebre, anorexia,
malestar, decaimiento, diarrea, tos, coriza y cansancio. Las formas
anictéricas, habituales sobre todo en niños, son 3,5 veces más
frecuentes que las ictéricas, de hecho el 90% de las Hepatitis A por
debajo de los 5 años cursan sin ictericia. La fase ictérica, si
aparece ya que la mayoría de las HA en niños son anictéricas,
comienza con orinas oscuras junto al tinte amarillento de piel y
mucosas, lo que se acompaña de la desaparición rápida del resto de
los síntomas.
También la ictericia es edad-dependiente ya que se observa en el
5-10% de los niños menores de 5 años; en el 60% de los adolescente y
en el 90% de los adultos. La ictericia habitualmente dura entre 1-3
semanas, aunque ocasionalmente se puede prolongar durante más
tiempo.
La posible evolución de hepatitis fulminante por VHA también es edad
dependiente, ya que en niños menores de 14 años, su incidencia es
del 0,1% mientras que en los adultos mayores de 40 años es del 1,1%.
A veces hay formas atípicas de Hepatitis A, con cuadros de hepatitis
recurrente tanto en niños como en adultos. Su curso se caracteriza
por una elevación bifásica de transaminasas y persistencia de la IgM-anti
VHA. El antígeno VHA ha sido detectado en heces y suero en estos
pacientes, lo que hace suponer su replicación.
También se han descrito formas de Hepatitis A con colestasis y con
manifestaciones extrahepáticas.
Los niveles de transaminasas SGOT, SGPT se elevan por encima de 10
veces el valor normal, especialmente el de la SGPT con una inversión
del cociente SGOT/SGPT, (cociente de De Rittis) en el periodo tardío
de incubación, alcanzando su valor máximo en la semana que comienza
la enfermedad clínica y se normaliza en el curso de unas 2 semanas.
El diagnóstico de HA se basa en la sospecha clínica, en el
incremento de la cifra de transaminasas y se confirma por los
marcadores serológicos de infección por VHA, con la presencia de
anticuerpos. Los anti-VHA son el total de anticuerpos (IgM y
subclases de IgG) dirigidos contra el VHA. El anticuerpo IgM contra
el VHA comienza a aumentar con el comienzo de la sintomatología y se
sigue detectando durante unos 4 meses aproximadamente. Este es un
marcador fiable para la infección aguda por el VHA. El anticuerpo
IgG frente al VHA (IgG anti-VHA) sigue al IgM y comienza a
detectarse 1 semana después, alcanza su máximo tras la fase
sintomática y permanece detectable de forma indefinida (ver tabla II).
La presencia del IgG-antiVHA confiere inmunidad y significa que el
sujeto ha sufrido previamente la infección por el VHA.
En la
figura 3
se recoge el curso de la infección de la Hepatitis A.
La hepatitis A no da lugar a formar crónicas.
En la
tabla III se resumen las principales características de la
Hepatitis A. Como ya hemos referido existen formas colestáticas de
Hepatitis A que se caracterizan por ictericia intensa, prurito,
aumento de la bilirrubina directa y otros signos bioquímicos de
colestasis. Su duración es más prolongada, en torno a 12 semanas y
se recupera lentamente sin complicaciones. También existen formas
recidivantes o recurrentes con aumento de las transaminasas e
ictericia que a veces pueden prolongarse incluso un año y que
posteriormente se recuperan. La evolución de la infección por el VHA
se recoge en la
figura 4.
Desde el punto de vista diagnóstico, la hepatitis A no puede
diferenciarse clínicamente del resto de las hepatitis virásicas
agudas. Por este motivo los datos epidemiológicos son de gran
importancia a la hora de establecer la sospecha etiológica. De
manera general, podremos encontrarnos con un cuadro sugestivo de
hepatitis acompañado de alteraciones de la bioquímica hepática con
elevaciones de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina. La
presencia de anticuerpos contra el VHA de tipo IgM confirma el
diagnóstico y significa infección reciente. A diferencia de la
Hepatitis B, el VHA no produce infección crónica ni estado de
portador.
El tratamiento de la Hepatitis A consiste en reposo durante el
periodo de tiempo que el paciente presente astenia, y en evitar
productos que pueden ser tóxicos para el hígado tales como alcohol,
medicamentos, etc. En caso de Hepatitis A fulminante, por necrosis
hepática masiva, se requieren cuidados intensivos hospitalarios y
eventualmente transplante hepático.
La prevención de la HA consiste en poner en marcha las medidas
higiénicas encaminadas a disminuir el riesgo de transmisión
fecal-oral. Las medidas higiénicas y sanitarias incluyen el uso del
agua debidamente tratada para consumo, lavado o preparación de
alimentos, instalación o mejora de los sistemas de eliminación de
residuos fecales, control de la distribución de alimentos, lavado de
manos, etc.
La administración de gammaglobulina es eficaz para prevenir la HA
cuando se usa de forma profiláctica o tras la exposición. Cuando se
administra en las dos semanas que siguen a la exposición al VHA, la
inmunoglobulina es eficaz durante un periodo de 2 a 5 meses en la
prevención de la hepatitis sintomática en el 85%-90% de los casos.
Tras la administración, la concentración máxima de anticuerpos
séricos se produce 48-72 horas después. La dosis de 0,02 mL/Kg
confiere protección durante 3 meses y una dosis de 0,06 mL/Kg,
durante un periodo de 5 meses.
Sin duda alguna la protección más eficaz para evitar la Hepatitis A
consiste en la administración de vacunas específicas, ya sean
inactivadas o con virus vivos atenuados. En la
tabla IV se recogen
las vacunas contra el VHA de las que disponemos en España. Una de
ellas denominada Twinrix®, de GSK, es una vacuna combinada contra la
Hepatitis A y B.
Las vacunas contra el VHA se deben administrar en dos dosis
separadas entre 6 y 12 meses. En el caso de que se administre la
vacuna combinada A/B se deben administrar tres dosis (0,1 y 6
meses). La administración debe ser intramuscular. Se pondrá en la
región deltoidea en adultos y en niños grandes, mientras que en los
niños pequeños en la cara anterolateral del muslo. No se debe
administrar en zona glútea.
La vacunación con cualquiera de las vacunas anteriormente referidas
induce protección contra el VHA si de administran correctamente en
la forma señalada con dos dosis separada 6-12 meses. Se estima que
la duración de la protección es aproximadamente de 15 a 20 años.
En nuestro país dadas las bajas tasas de incidencia de infección por
VHA solo se administra esta vacuna en Ceuta y Melilla debido a la
alta incidencia en estas ciudades autónomas como consecuencia de su
peculiaridad geográfica y sociosanitaria. Desde Octubre de 1998 en
Cataluña se administra la vacuna combinada frente a los virus A y B
(Twinrix®) a los niños de 12 años de edad.
En la
tabla V se recogen las situaciones en las que está indicada la
vacunación contra el VHA.
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