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Difteria
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Introducción. Concepto. Historia
La difteria es una enfermedad infecciosa producida por el
Corynebacterium difteriae.
Las manifestaciones clínicas locales o generalizadas se ponen de
manifiesto tras la liberación de una exotoxina producida por las
cepas toxigénicas del C. difteriae. Las cepas no toxigénicas también
pueden causar enfermedad pero cursan de forma más leve.
La enfermedad se caracteriza por lesiones locales, superficiales, en
la mucosa faríngea, laringe, nasal, conjuntival, etc. y más rara vez
localizadas en la piel, determinadas por la presencia del germen y
por la acción directa necrotizante de la toxina y por lesiones a
distancia, principalmente miocárdicas y del sistema nervioso,
debidas al paso de la exotoxina al círculo. En la actualidad dadas
las elevadas y prolongadas coberturas vacunales, la difteria es una
enfermedad prácticamente erradicada en los países desarrollados y en
nuestro medio no se plantea su diagnóstico diferencial en las
afecciones faríngeas, aunque es posible observar casos importados.
En los años 90 surgieron miles de casos en zonas de la exURSS por
haber descuidado la administración sistemática de la vacuna
antidiftérica. En los países en desarrollo, la difteria todavía
tiene una elevada morbi-mortalidad, como en su día ocurría en los
países desarrollados.
Probablemente el conocimiento de la difteria viene de antiguo.
Hipócrates describió una enfermedad tonsilar peligrosa y Areteo de
Capadocia habló de una enfermedad “ulcerosa” de las amígdalas, de
carácter necrótico, que podían condicionar asfixia y muerte sobre
todo en los niños, que podría corresponder a lo que hoy denominamos
difteria.
En el siglo XVII autores italianos y españoles describieron un
cuadro superponible a la difteria. En España esta enfermedad fue
denominada “garrotillo” porque la muerte de estos pacientes por
asfixia recordaba a la de los ajusticiados mediante garrote.
Fue Brettoneau quien dio nombre a la enfermedad (difte=membrana) y
el que sugirió que la difteria estaba causada por un germen y que se
transmitía de persona a persona. Poco después Trousseau señaló el
daño miocárdico y renal en los casos graves. En 1880 Klebs describió
el agente etiológico en tinciones procedentes de las membranas
diftéricas. Loeffler, en 1884 consiguió cultivar el germen así como
su crecimiento en medios de cultivo por lo que inicialmente fue
conocido como bacilo de Klebs-Löeffler y posteriormente Lehmanny
Newman lo denominaron Corynebacterium diphteriae. En 1885 Roux y
Yersin purificaron la toxina que produce la enfermedad. Poco después
Behring y Kitasato describieron la antitoxina. En 1913 Schick
describió el test cutáneo para demostrar la susceptibilidad del
individuo a la difteria tras inmunizar a animales. En 1923 Ramón
inicia la profilaxis de la difteria con la antoxina. A partir de la
utilización de la antitoxina diftérica cambió radicalmente el
pronóstico de esta grave enfermedad y posteriormente la aplicación
universal de la vacuna ha hecho que la difteria sea una enfermedad
erradicada de los países desarrollados.
En 1981 Molstad y col demostraron experimentalmente que la L-carnitina
protege contra los efectos de la toxina sobre el miocardio y en 1984
Ramos y cols comprueban su eficacia aplicándola en niños con
difteria (ver
tabla I).
Etiología
El agente etiológico de la difteria,
como ya hemos señalado, es el C. diphteriae. Se trata de un bacilo
pleomórfico gram positivo, no esporulado, que no posee flagelo ni
cápsula, que se muestran en empalizada o en letras chinas. La
diferente capacidad para producir toxina y la distinta gravedad de
las diferentes epidemias de difteria indujo a pensar que esto podría
deberse a la existencia de distintos tipo de C. diphteriae. Esto
llevó a Anderson y col, en 1931, a proponer una clasificación en
tipo grave, intermedio y mitis, queriendo relacionar cada uno
respectivamente con las formas graves, moderadas y leves de la
enfermedad. En la
tabla II se recogen las principales
características diferenciales entre ellos. Sin embargo
investigaciones ulteriores demostraron que en realidad los tres
tipos producen la misma toxina con diferencias más cuantitativas que
cualitativas y que incluso las formas graves y mortales pueden estar
condicionadas por el tipo mitis, por lo que esta clasificación,
distinguiendo tres tipos, no tiene mayor interés práctico.
Las investigaciones de Freeman y col demostraron la posibilidad de
transformar cepas atóxicas de C. diphteriae en cepas toxigénicas a
través de la infección fágica y la inducción de un estado de
lisogenia (estado de portador del fago) de las bacterias. De forma
análoga se ha conseguido la transformación de bacterias toxigénicas
en atóxicas mediante la adición de suero de conejo anti-fago. La
producción de la toxina estaría, por lo tanto, ligada al estado de
lisoginia.
El C. diphteriae resiste bien la desecación y las bajas temperaturas
(hasta 1 año en los cultivos conservados en la oscuridad), mientras
que resiste poco a la luz solar directa, por lo que se trata de una
enfermedad “heliófoba” y esto explica que los gérmenes virulentos
pueden permanecer contagiantes en juguetes, libros, muebles, etc.
durante largo tiempo.
La virulencia del germen está ligada a su poder invasivo y a la
capacidad de producir exotoxinas. Existe un cierto antagonismo entre
el poder invasivo y la producción de toxinas. Por ejemplo los viejos
cultivos contienen agentes con un escaso poder invasivo pero con una
mayor toxicidad. Una forma grave de difteria puede deberse a
gérmenes altamente invasivos con escasa capacidad de producción de
exotosinas o bien a gérmenes poco invasivos pero capaces de generar
cantidades notables de toxinas. El poder invasivo se entiende
limitado al foco de localización (nasal, faríngea, laríngea, etc.),
con mayor o menor capacidad de penetrar en profundidad.
La toxina difteria es una exotosina, que podemos considerar una
toxialbumina de peso molecular de 72.000. Solo las cepas que
producen toxinas pueden causar la forma florida de la enfermedad con
miocarditis y afectación neurológica.
Epidemiología
La difteria es una enfermedad
endémico-esporádica, con algunas exacerbaciones epidémicas cada vez
más raras a medida de que la vacunación se extiende entre la
población. Como hemos señalado la difteria es una enfermedad
erradicada de los países desarrollados, aunque continúa presente en
determinadas zonas de África, Asia y América del Sur. Es importante
recordar la necesidad de administrar dosis de recuerdo contra la
difteria cada 10 años a fin de mantener la inmunidad en adultos. Los
CDC and Prevention refieren que menos de la mitad de los adultos
recibieron una dosis de recuerdo en la adolescencia y que un 40-50%
de los adultos son susceptibles a la difteria. Además debemos
recordar que la vacuna toxoide no proporciona ninguna protección
contra las cepas no toxigénicas.
En 1994 se produjeron en la ex URSS, 47.802 casos de difteria con
1.746 fallecimientos, de los cuales el 70% tenían más de 15 años,
como consecuencia de que se habían bajado las coberturas vacunales,
junto a malas condiciones socio-económicas, hacinamiento, etc.
La difteria es una infección que se da solo en humanos y el contagio
se produce del enfermo o del portador al sujeto sano y más rara vez
a través de servilletas, juguetes, libros, etc.
Sin duda algunas hay casos de infección asintomática como se puede
deducir de la existencia de niveles de anticuerpos positivos y como
lo demuestra la reacción de Shick, en sujetos que no padecieron una
difteria clínica.
La reacción de Shick se realiza inoculando, por vía intradérmica, en
la cara de flexión del antebrazo una cantidad de toxina de 1/50 de
dosis mínima letal (d.m.l.) (se denomina d.m.l. la más pequeña
cantidad de toxina capaz de matar una cávia de 250 gramos en 4 días)
y en la región homóloga del brazo contralateral la misma dosis
inactivada por el calor como control. Los sujetos en los que no
aparece en 24-48 horas ninguna reacción se consideran Schick-negativos,
es decir, que tienen anticuerpos propios que les protegen frente a
la acción dermonecrótica de la toxina y por lo tanto inmunes a la
difteria. Sin embargo en los sujetos en los que aparece en el punto
de inyección de la toxina activa un halo eritematoso, ligeramente
infiltrado que persiste durante 2-8 días, curando con una leve
pigmentación y descamación se consideran Schick-positivos y por lo
tanto susceptibles a la enfermedad, en caso de un eventual contagio.
Sin duda alguna a esta reacción se le pueden formular muchas
críticas respecto a su interpetración y su utilidad sirve para una
investigación poblacional no teniendo valor en los casos concretos y
particulares, pero nos permite “grosso modo” evaluar el porcentaje
de sujetos inmunes o susceptibles a la difteria. El que haya sujetos
Schick-negativos que no han sufrido ni han sido vacunados indica que
probablemente sufrieron infección sub-clínica por C. diphteriae lo
que explica que tengan inmunidad frente al mismo.
Etiopatogenia
El C. diphteriae una vez que del
enfermo o el portado llega al sujeto susceptible, inicia su
multiplicación. Su virulencia está relacionada con la capacidad de
elaborar y excretar toxina desde el foco local, ya que no produce
bacteriemia, lo cual explica las manifestaciones locales y los
efectos tóxicos a distancia (miocardio, sistema nervioso, riñón,
etc.) (ver figura 1). Las lesiones se localizan en la mucosa
respiratoria del tracto superior y tras 2-4 días de periodo de
incubación, las cepas lisógenas elaboran la toxina, que a nivel
local dan lugar a fenómenos necróticos, inflamatorios y exudativos
que condicionan un ambiente propicio para el crecimiento del
microorganismos y para que siga elaborando más toxinas. Por su parte
las células epiteliales necróticas, los leucocitos, hematíes,
material fibrinoide y los propios bacilos diftéricos junto a otros
gérmenes presentes en la mucosa respiratoria dan lugar a las típicas
membranas diftéricas en la que se elabora y libera la extoxina.
Estas membranas en ocasiones producen un auténtico molde del árbol
respiratorio.
La toxina producida a nivel local en las membranas, pasa a la
corriente sanguínea y linfática y se distribuye a los distintos
tejidos. El tamaño y la extensión de las membranas pueden estar en
relación directa con la cantidad de toxina producida. Por otra parte
el paso de la toxina a la sangre suele ser más rápido cuando las
membranas se localizan a nivel faringo-amigdalar que cuando asientan
en laringe y tráquea, por lo tanto podemos afirmar que la difteria
laringotraqueal es menos “tóxica” que la faringoamigdalar pero que
dada su localización anatómica es capaz de producir asfixia por
obstrucción de la vía respiratoria, lo que requiere intubación o
traqueotomía para solventar el cuadro obstructivo. La toxina
diftérica puede afectar a cualquier órgano o tejido pero van a ser
el corazón, sistema nervioso y riñón los sistemas más afectados. Las
manifestaciones clínicas tóxicas, a distancia, van a aparecer tras
un periodo latente variable, de 10-14 días para la miocarditis y de
3-7 semanas para las neuritis periféricas como posteriormente
analizaremos con más detalle. Debemos recordar desde el punto de
vista terapéutico, que la antitoxina puede neutralizar la toxina
circulante o la toxina absorbida por las células pero que es
ineficaz una vez que la toxina ha penetrado la célula, por lo que es
necesario instaurar precozmente el tratamiento para limitar el daño
tisular.
Le exotoxina diftérica contiene dos subunidades A y B. La subunidad
B se une a las células diana y permite que la subunidad A penetre en
las células. Una vez que la subunidad A está en el interior de la
célula bloquea, la síntesis proteica por inactivación del factor de
elongación (EF2).
Clínica
La sintomatología de la difteria aparece
tras un breve periodo de incubación de 3-7 días, y varía en relación a
su localización (nasal, faríngea, laríngea, etc.); a la virulencia del
germen; a la mayor o menor gravedad de las manifestaciones tóxicas a
distancia y con la rapidez con la que se instaure el oportuno
tratamiento.
Por este motivo es oportuno analizar las distintas posibles
localizaciones.
Difteria nasal
Constituye una localización frecuente en el neonato y
lactante. Habitualmente es unilateral o más intensa en un lado con
secreción mixta muco-purulenta-hemorrágica con tendencia a formas
costras y erosiones en torno a los orificios nasales y en el labio
superior con frecuente impetiginización. Solo en las formas graves se
observa psudomembranas de color grisáceo, que obstruyen los orificios
nasales, que pueden ser expulsadas con un estornudo dando lugar a una
configuración “en mariposa” que constituye un auténtico molde de la
cavidad nasal. Habitualmente la rinitis diftérica no cursa con fiebre ni
con fenómenos generales.
La rinitis diftérica puede ser aislada o puede prolongarse a la faringe
(forma descendente) o ser consecuencia de una progresión hacia arriba de
una forma primitivamente faríngea (forma ascendente) teniendo estas
formas una mayor gravedad por su extensión. También desde la nariz se
puede propagar hacia el oído medio (otitis diftérica). Las
complicaciones a distancia de la rinitis diftérica, aunque posibles, son
poco frecuentes dada la escasa absorción de la toxina.
Difteria faringo-amigdalar
la angina diftérica constituye la
localización más frecuente en todas las edades, salvo en el lactante.
Suele manifestarse con fiebre de distinta intensidad, taquipnea,
palidez, vómitos ocasionales y odinofagia. En los pacientes con
hipertrofia amigdalar puede haber síntomas de estenosis de la vía
respiratoria con respiración ruidosa y dificultades junto a olor
peculiar con una halitosis “dulzona” característica.
La faringe presenta inicialmente un enrojecimiento difuso que se sigue
de un exudado pesudomembranoso que recubre la amígdala y que se va
haciendo cada vez más de color opalino hasta adquirir una coloración
blanco-grisácea y va engrosándose y extendiéndose, más allá de las
amígdalas, a los pilares, sobre el paladar blando e incluso sobre la
pared posterior de la faringe. Este exudado se hace adherente y al
tratar de despegarlo sangra con facilidad, estando sus límites marcados
por una zona eritematosa. Después de algunos días ya sea durante el
tratamiento sueroterápico o independientemente de este, se asiste al
despegamiento espontáneo de las pseudomembranas que adquieren un color
amarillo-marfil y que se desprenden en jirones.
Concomitantemente hay una participación de los ganglios linfáticos angulomandibulares en forma de adenopatías ligeramente engrosadas y
dolorosas a la palpación.
Esta forma clínica puede permanecer localizada a nivel faringo-amigdalar
o progresar a la laringe (forma descendente) o hacia la cavidad nasal
(forma ascendente), cuando se hace descendente predominan las
manifestaciones propias del crup diftérico.
La angina diftérica es, entre las distintas localizaciones, la que dada
su rica vascularización sanguínea y linfática, tiene mayores
posibilidades de absorción de toxinas y por tanto de complicaciones
cardiacas y neurológicas.
El diagnóstico diferencial va a depender de la localización de que se
trata y lo tendremos que hacer en el caso de difteria nasal con:
- catarro común
- cuerpo extraño
- sinusitis
- adenoiditis
- sífilis connatal
- faringoamigdalitis bacterianas, especialmente estreptocócica
- faringitoamigdalitis virásicas
- herpangina
- mononucleosis infecciosa
- síndromes simil-mononucleósicos
- absceso peri o retroamigdalino
- angina ulceronecrótica de Paul-Vincent
- angina necrótica agranulocítica
- faringe post-amigdalectomía
Cuando la localización sea laríngea con:
- crup
- epiglotitis aguda
- cuerpo extraño
- papiloma laríngeo
- tumor laríngeo
Hay casos de amigdalitis diftérica que ya desde el comienzo muestran una
especial gravedad y que tiene un peor pronóstico a pesar de la puesta en
marcha de las medidas terapéuticas, se trata de la angina diftérica
maligna, que se ve a diferenciar de la angina diftérica común por:
a) un mayor compromiso del estado general, con fiebre constantemente
elevada, palidez, postración, taquicardia, hipotensión arteriosa, vómito
frecuente fuera de las comidas, y dolor en el hipocondrio derecho en
relación con el éxtasis de la circulación hepática.
b) por el carácter particular de las lesiones faríngeas y de la
adenopatía satélite: las seudomembranas en estos casos son de una gran
extensión de colorido oscuro, de olor fétido y las adenopatías satélites
muestran una mayor tumefacción con suculencia e infiltración de la zona
que impide la normal delimitación de las adenopatías y tumefacción del
cuello tal que adquiere el aspecto de cuello “proconsular o cesáreo”.
c) por frecuentes alteraciones de los capilares con formación de
petequias cutáneas y hemorragias mucosas o en correspondencia de las
mismas seudomembranas.
Según la prevalencia de los síntomas se han
descrito en la A.D. maligna 3 formas:
1.- forma fulminante, con síntomas miocárdicos desde el inicio y muerte
por colapso cardio-circulatorio en 2-3 días.
2.- forma edematosa, en la que prevalecen al inicio los fenómenos
locales y en la que los síntomas de insuficiencia circulatoria se hacen
evidentes solo en la 2º semana de enfermedad.
3.- forma hemorrágica, en la que prevalecen al inicio las alteraciones
capilares y en la que solo después de algunas semanas se manifiestan los
síntomas más peligrosos de insuficiencia miocárdica y las parálisis
postdiftéricas. Por lo tanto cada vez que nos encontremos delante de un
cuadro de D.D. maligna, se debe tener presente la posibilidad de que el
enfermo puede morir precozmente, o que superando la fase edematosa muera
de forma imprevista en la 2ª semana o bien que fallezca después de 4
semanas como consecuencia de las parálisis.
Laringitis diftérica
Es particularmente frecuente entre el 1er y 3er
año de vida. Es peligrosa sobre todo por la amenaza de asfixia que
pueden provocar las seudomembranas en la luz laríngea. Una vez superada
la fase aguda y expulsadas las membranas, el pronóstico es favorable,
dado que la escasa vascularización del órgano dificulta la absorción de
toxinas que pueden afectar al miocardio y al S.N.C. La laringitis D
puede ser aislada o bien asociada a A.D., en este caso a la gravedad de
la L.D., se asocia la posible absorción de toxinas con lo que el riesgo
es aún mayor.
La expulsión de las membranas es más fácil en la L.D. que en las otras
formas. En la angina diftérica la membrana asienta sobre un epitelio
poliestratificado, sin embargo en la laringe el epitelio es cilíndrico y
la membrana se desprende mejor, esto facilita el pronóstico pues a veces
un golpe de tos hace expulsar un trozo de membrana, otras veces vemos
salir un auténtico molde que reproduce la estructura tubular de las vías
aéreas, pero por otro lado representa un peligro pues un trozo de
membrana puede obstruir las vías aéreas y ocasionar una asfixia con
muerta rápida.
Es habitual describir en la L-D. Tres estadios, con fines didácticos:
1) estadio disfónico: Este estadio se caracteriza por la progresiva
pérdida de la voz, que se hace ronca, velada y finalmente áfona,
apagada, la tos también es ronca.
2) estadio disnéico: debido a la mayor extensión del exudado
seudomembranoso que viene a obstruir la laringe, que condiciona una
respiración ruidosa y difícil, el ruido o estridor laríngeo es audible
desde lejos, es un ruido parecido “al roncar”, pero que no desaparece
cerrando manualmente la nariz, manifestándose por lo tanto en la
respiración nasal y en la oral lo que desmuesta la baja sede de su
origen, a estos se asocia la disnea que es prevalentemente inspiratoria
(como siempre ocurre cuando el obstáculo se encuentra por encima del
punto de bifurcación de la tráquea) con prolongación de la fase
inspiratoria que viene a igualar la espiratoria y con desaparición de la
normal pausa entre un movimiento y otro de la respiración con ortopnea
compuesta con visible retracción inspiratoria en región epigástrica, y
de los espacios intercostales. Es una fase de agitación en la que el
paciente, ávido de aire, está sentado en la cama para ayudarse a
respirar.
3) estadio asfictico: tras esta fase de lucha se sucede al abatimiento
con palidez, cianosis distal, frialdad de los miembros y apatía que
conduce a la muerte.
Esta clasificación en tres fases es fundamentalmente didáctica, ya que
los 3 estadios no están perfectamente delimitados sino que gradualmente
se va pasando de uno a otro y por otra parte puede sobrevenir la disnea
y asfixia, ya en el primer estadio por desprendimiento de un trozo de
membrana que puede obstruir el paso del aire o bien por un imprevisto
edema de la glotis o por un espasmo de los músculos laríngeos, sobre
todo en sujetos espasmofílicos y alérgicos.
La L.D. puede propagarse hacia abajo originando la traquobronquitis
diftérica. En estos casos la disnea se agrava notablemente y se hace
también espiratoria.
El diagnóstico de L.D. puede presentar dudas de carácter diferencial con
otras laringitis estenosante y obstructivas de variada etiología, sobre
todo viral, y con otras afecciones que pueden en la infancia originar
estridor, disnea y tiraje. Van recordadas entre las causas no
inflamatorias capaces de determinar una compresión extrínseca de la
laringe la timomegalia, las anomalías de los grandes vasos, estos
procesos dan una sintomatología no aguda, ni progresiva, ni disfónica.
Entre las causas intrínsecas van recordadas: los cuerpos extraños (anamnesis,
radiología, etc.), los tumores laríngeos (rarísimos). El laringoespasmo:
el nombre de laringoespasmo va reservado al espasmo laríngeo súbito que
se manifiesta como uno de los síntomas fundamentales de la tetania
manifiesta del lactante, el laringoespasmo se manifiesta con una
inspiración sibiliante seguida de un periodo de apnea más o menos largo.
El edema agudo de la glotis, puede ser aislado pero a menudo se acompaña
de edema de la lengua y de la mucosa oral, a menudo también de la cara,
es de naturaleza alérgica y a menudo se puede asociar a la presencia de
alérgeno que ha desencadenado el edema cede bien con la administración
de adrenalina y efedrina.
Entre las formas inflamatorias que pueden simular la L.D. hay que
señalar sobre todo el “Seudocrup” o “laringitis estridulosa” que se
presentan en sujetos espasmofílicos, en el que hay un componente
espástico con estenosis laríngea, en estos casos la fiebre es elevada,
no hay afonía, la tos es fuerte y cede rápidamente como surgió, con
antiespásticos y sedantes.
Van también recordadas la epiglotitis aguda edematosa sofocante, la
laringitis epiglótico estenosante y la laringotraqueo-bronquitis de
Chevalier-Jackson.
Otras localizaciones de la difteria:
- Conjuntivitis: Puede ser aislada o asociada a otras localizaciones,
está caracterizada por secreción mucopurulenta y presencia de
seudomembranas sobre la mucosa, de color blanquecino y difíciles de
desprender, con mucosa subyacente roja y sangrantes, en algunos casos el
párpado adopta consistencia de madera, puede dar ulceraciones. algunas
corneales y casi siempre hay una adenopatía satélite.
- Estomatitis: Con formación de seudomembranas sobre la mucosa de los
labios, de la lengua, de las mejillas, de la gingiva. Se hace el
diagnóstico diferencial con el S. de Stevens-Johnson.
- Otitis externa diftérica.
- Otitis media diftérica, secundaria a R.D. o A.D.
- Onfalitis: Es grave pues se suelen asociar otros gérmenes a la
infección y porque es una zona muy vascularizada y se absorben muy
fácilmente las toxinas.
- Vulvovaginitis.
- Adenoiditis.
- Esofagitis.
- Difteria cutánea: Siempre sobre lesiones de la piel: heridas, traumas,
quemaduras, etc.
Insuficiencia Cardio-Circulatoria en la Difteria
Debemos distinguir una
insuficiencia cardio-circulatoria precoz de una tardía.
La forma precoz es generalmente de tipo periférico ligada
fundamentalmente a la insuficiencia suprarrenal por las lesiones de la
toxina diftérica sobre dichas glándulas. Se observa en esta forma precoz
que surge ya en los primeros días de enfermedad, una profunda astenia,
un pulso débil, una grave hipotensión arterial, a todo esto se puede
asociar un cuadro de hemorragias cutáneas que hacen pensar en el
síndrome de Waterhouse-Friderichsen. Si el sujeto muere en esta fase se
pueden observar lesiones hemorrágicas de las suprarrenales y por el
contrario no se observan lesiones miocárdicas.
La forma tardía de insuficiencia cardio-circulatoria, se suele presentar
tras 10-15 o más días de enfermedad. Es de tipo central, por afectación
miocárdica de tipo degenerativo e inflamatorio. La sintomatología de
esta segunda forma debe ser bien conocida para no caer en graves errores
diagnósticos. El enfermo se presenta en un estado de grave asistencia,
de postración gravísima, anímico, indiferente al ambiente, pálido, tiene
a veces vómitos y náuseas. La palpación del abdomen demuestra una
evidente hepatomegalia de estasis, duro y doloroso a la palpación. El
examen cardiocirculatorio es fundamental. El pulso inicialmente
taquicárdico, se hace bradicárdico seguidamente por neto predominio
vagal con neta positividad del reflejo oculo-cardiaco de Dagnini (la
presión sobre los globos oculares produce un marcado descenso del ritmo
cardiaco que puede dar incluso parasa cardiaca), que debe ser siempre
explorado con gran cautela, el pulso es débil, casi imperceptible,
blando, la P.A. máxima baja a cifras de 70-50 mm de Hg con una P.D. de
20 mm de Hg o menos. El área cardiaca está aumentada. A la auscultación
podemos entrar disminución de intensidad del primer todo, es decir los
dos tonos se hacen iguales en vez de predominar el primero como
normalmente. En los casos graves encontramos: arritmias, ritmo de
galope, extrasístoles, bloqueos de rama, aurico-ventriculares,
alteraciones de la onda T, del espacio ST, etc.
La miocarditis diftérica constituye una grave complicación de la
enfermedad con pronóstico reservado. A menudo es suficiente una pequeña
estimulación del enfermo (sentarlo en la cama, inspeccionar la faringe,
defecar) para provocar la muerte. Por otra parte los casos que superan
esta situación curan sin dejar secuelas, por lo que es muy importante
recurrir a todos los medios para salvar estas vidas. En la valoración
pronóstica hay que tener en cuenta varios factores: precocidad del daño
miocárdico, entidad del daño, el galope es de muy grave pronóstico, el
bloqueo atrio-ventricular y el bloqueo de rama izquierda tienen peor
pronóstico que el bloqueo de rama derecha, los simples extrasístoles no
son de pronóstico grave, pero si lo son la salva de extrasístoles. El
tratamiento de la miocarditis diftérica se basa en reposo absoluto hasta
que: el ritmo cardíaco y la tensión arterial sean normales y
desaparezcan los signos ECG de lesión miocárdica, así mismo el enfermo
evitará todos los movimientos y esfuerzos por pequeños que sean.
No se debe dar digital, pues por su acción batmotropa negativa (barmotropismo
= excitación) podría acentuar la lentitud e conducción y por su acción
estimulante sobre el vago acentuaría la bradicardia ya manifiesta.
También se darán corticoides 1-2 mg/Kg/día por su acción sustitutiva
sobre las suprarrenales lesionadas sino por su acción antiflogística
actúan sobre el componente exudativo-inflamatorio. La alimentación será
semilíquida, fácilmente digerible y se favorecerá la defecación. Se
evitará el meteorismo que elevará el diafragma. Se usarán antibióticos
para impedir las complicaciones pulmonares.
Más recientemente se ha propuesto la adminsitración de carnitina que
parece ser eficaz a fin de evitar o minimizar la miocarditis diftérica.
Complicaciones neurológicas de la
Difteria
Parálisis post-diftéricas. En un
número afortunadamente limitado de casos de difteria se observan con
el tiempo manifestaciones de tipo neurológico, debidas a la acción
de la toxina sobre el S.N.C. Las parálisis diftéricas se ven sobre
todo en los casos de angina, por su rica vascularización sanguínea y
linfática que favorece la absorción de toxina diftérica. Se ven
sobre todo en los casos de Difteria grave cuando el tratamiento se
ha iniciado tarde o no ha sido lo suficientemente intenso. Es raro
que una Difteria correctamente tratada de lugar a parálisis.
Las parálisis diftéricas se pueden distinguir en:
precoces: glosofaríngeo con parálisis del velo péndulo: aparecen al
final de la primera semana.
tardías: aparecen hacia la 4ª semana de enfermedad.
1) Parálisis del oculomotor comúnParálisis del oculomotor común: que como manifestación clínica se
traduce en una parálisis de la acomodación por lesión del ramo
ciliar y consiguiente iniciencia de los músculos ciliares del
cristalino, con imposibilidad de ver de cerca (no pueden leer, ni
enebrar una aguja), o parálisis de elevador del párpado con ptosis
palpebral (al intentar abrir los ojos, se arruga la frente). Rara es
la compromisión del reflejo fotomotor.
2) Parálisis del abductor: con estrabismo convergente.
3) Parálisis del facial: generalmente monolateral, que puede ser de
la rama superior con parálisis del orbicular de los párpados y
consiguiente incompleto cierre del ojo en el sueño, fenómeno de Bell,
lagoftalmo, epífera, o de la rama inferior con desviación de la boca
hacia el lado sano en la sonrisa y llanto y aplanamiento del surco
nasolabial.
4) Parálisis del glosofaríngeo con parálisis del velopéndulo, que se
evidencia por rinolalia abierta y reflujo de los líquidos por la
nariz durante la deglución. La rinolalia abierta consiste en la
deficiente elevación del velopéndulo en la pronunciación de
determinadas consonantes: la b viene pronunciada como m y la d como
n.
El reflujo de líquidos por la nariz durante la deglución es otra
consecuencia de la parálisis del velo que debería durante la
deglución elevarse con el fin de cerrar las coanas. El fenómeno de
la parálisis del velopéndulo se hace visible haciendo pronunciar al
paciente las letras a y e, en condiciones normales el velo péndulo
se eleva, en el caso de la parálisis bilateral se queda inmóvil o se
mueve oblicuamente viniendo estirado del lado sano en la parálisis
monolateral.
5) Parálisis de laringe superior: con falta de cierre de la
epiglotis en la deglución con posible aspiración de líquidos hacia
el árbol respiratorio.
6) Parálisis del recurrente con afonía.
7) Parálisis de la m. respiratoria, del diafragma, intercostales.
8) Parálisis de la musculatura invercado por el accesorio espinal,
con dificultad para tener la cabeza erecta.
9) Parálisis de la musculatura del tronco y de los miembros:
hipotonía y disminución de los reflejos osteotendinosos.
10) S.N.V.: predominio vagal: bradicardia y reflejo oculo-cardíaco
de Dagnini muy positivo.
11) Excitabilidad mecánica de los nervios aumentada (que contrasta
con la pobreza de los reflejos osteotendinosos).
12) L.C.R.: Puede ser normal o mostrar leves alteraciones con
aumento discreto de las células 5-20 mm3 y aumento considerable de
las proteínas 0,5-0,8 gr o/oo, es decir, disociación albúmino/citología
semejante, aunque mucho más modesto, al Guillain-Barré.
El pronóstico de las parálisis postdiftérica es variable y cuando el
individuo no suele morir por parálisis de la musculatura
respiratoria se puede recuperar totalmente, por lo que conviene
superar con la terapia el momento crítico de las parálisis que suele
ser entre el 40º y 50º día de enfermedad.
El diagnóstico de las parálisis post-diftéricas raramente presenta
dificultades y se hará con la poliomielitis y el S. de Guillain-Barré.
En la poliomielitis, el periodo que va entre la angina y las
parálisis es de pocos días, mientras que en la difteria este periodo
es de varias semanas (5-7 semanas), la distribución de la parálisis
poliomielítica es caprichosa, asimétrica y más grave, la parálisis
postdiftérica es menos grave, más distendidas y simétricas, en las
p.p.-d. hay casi siempre una afectación del glosofaríngeo, músculos
oculares, facial, etc. En la polio hay un hipertono simpático, en la
difteria una prevalencia vagal. El L.C.R. en la polio, en caso de
presentar disociación es cito/albúminica (células, normal cifra de
proteínas), en la difteria la disociación es albúmino/citológica
(albúmina, escaso aumento de las células).
En el Guillain-Barré la instauración de las parálisis es mucho más
lenta, a menudo están precedidas de trastornos sensitivos de tipo de
parestesia en las extremidades, tiene una evolución progresiva
ascendente de las partes distales proximales, son más simétricas aún
que las diftéricas, la disociación albúmino-citológica es más
evidente. No debemos olvidar que a veces en las parálisis
postdiftéricas hay una componente de radiculitis.
El tratamiento de las parálisis postdiftéricas se basa en: reposo,
estricnina, tiamina y corticoides.
Pronóstico
El pronóstico de la Difteria será
reservado hasta una vez pasados los 50 días desde el comienzo de la
enfermedad. El enfermo puede morir en los primeros días por asfixia
(laringitis) o insuficiencia cardiocirculatoria precoz o en la
segunda semana por miocarditis y tardíamente por las parálisis
post-diftéricas.
En el pronóstico de la difteria habrá que valorar diversas
circunstancias:
1) suelen ser benignas: la
rinitis, otitis, conjuntivitis, graves de A.D. sobre todo la
maligna por su gran absorción de toxinas y la laringitis por el
factor mecánico
2) la difusión del proceso es más grave las formas de A.D. con
progresión ascendente (rinitis) o desencadenante (laringitis)
que las formas localizadas
3) edad del sujeto, más grave en el R.N.
4) rapidez del tratamiento, es decir, el tiempo transcurrido
entre el comienzo de la enfermedad y la administración de la
antitoxina.
5) la presencia de manifestaciones miocárdicas y nerviosas, así
como el tipo de estas lesiones.
El pronóstico de la difteria va a
depender del estado inmunitario del paciente. Los pacientes no
inmunizados o parcialmente inmunizados tienen una mayor morbi-mortalidad.
La rapidez del diagnóstico, la localización, la precocidad del
tratamiento y la calidad de la asistencia médica, condicionan la
evolución y el pronóstico. Si se administra tratamiento específico
durante el primer día de enfermedad, la mortalidad es inferior a 1%;
el retraso en el tratamiento incrementa de forma notable la
mortalidad de las formas graves.
La presencia de trombopenia y la leucocitosis (>25.000/mm3) son
datos de laboratorio de mal pronóstico.
Tratamiento
El tratamiento de la difteria reposa
en:
a) tratamiento con antitoxina diftérica
b) tratamiento antibiótico
c) tratamiento de sostén o sintomático
Se trata por tanto de neutralizar la toxina libre, de erradicar el
C. diphteriae y de poner en marcha las medidas terapéuticas de apoyo
en caso de grave compromiso respiratorio que puede ocurrir en las
formas graves y obstructivas.
a) hay que tener en cuenta que la antitoxina solo neutraliza la
toxina circulante, por lo que no es útil para la toxina que ya ha
penetrado en la célula, de aquí el interés de instaurar un
tratamiento precoz.
Las dosis a administrar son variables. Clásicamente la escuela
alemana utilizaba dosis bajar, mientras la francesa proponía dosis
muy altas. En la
tabla III se recogen las pautas propuestas
dependiendo de la localización de que se trate.
b) como antibioterapia se utiliza Penicilina o Eritromicina. La
Penicilina procaína a 600.000 U. al día, durante 14 días.
Los pacientes alérgicos a la Penicilina deben recibir Eritromicina a
40 mg/Kg/día, en 4 dosis, durante 7-10 días. Como alternativa,
también pueden administrarse, Amoxicilina, Rifampicina o
Clindamicina.
El estado de portador puede ser tratado con Penicilina G benzatina o
con Eritromicina.
c) tratamiento de apoyo: consiste en reposo estricto en cama durante
2-3 semanas. Un electrocardiograma debe practicarse de forma seriada
2-3 veces a la semana, durante 4-6 semanas, para detectar
precozmente una miocarditis. En caso de miocarditis el reposo debe
ser total, ya que se han producido casos de muerte súbita por
mínimos esfuerzos. En las formas graves de difteria la
administración de corticoides a 1-2 mg/Kg/día, durante 2 semanas se
ha mostrado eficaz para reducir la incidencia de miocarditis.
Se ha propuesto la administración de D-L carnitina a 100 mg/Kg/día,
en 2-3 tomas durante 4 días y debe administrarse lo más precozmente
posible a fin de proteger el miocardio.
Se debe mantener una buena hidratación y la administración de
líquidos ricos en calorías o alimentación blanda por sonda si fuese
necesario. Hay que evitar las aspiraciones especialmente en los
pacientes con parálisis palatina o faríngea. En caso necesario se
practicará intubación o traqueotomía.
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