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Calendario Vacunal de la AEP:
recomendaciones 2008
La Cita
Calendario vacunal de la Asociación Española de Pediatría:
recomendaciones 2008
E Bernaola Iturbe, F Giménez Sánchez, M Baca Cots, F de Juan
Martín, J Díez Domingo, M Garcés Sánchez, A Gómez-Campderá, F Martinón
Torres, JJ Picazo, V Pineda Solás
An Pediatr (Barc) 2008; 68: 63 - 69
Ver tambien:
Criterios de inclusión de vacunas en el calendario de la Asociación
Española de Pediatría
E Bernaola Iturbe. F Giménez Sánchez. M Baca Cots. F de Juan Martín.
J Díez Domingo. M Garcés Sánchez. A Gómez-Campderá. F Martinón
Torres. JJ Picazo. V Pineda Solás.
An Pediatr (Barc) 2008; 68: 58 - 62
Editorial.
La evolución obligada del calendario de vacunación de la Asociación
Española de Pediatría. ¿Debe la AEP seguir haciendo sus
recomendaciones vacunales?
A Delgado Rubio
An Pediatr (Barc)
2008; 68: 1 - 3
Calendario de Vacunación de la Asociación Española
de Pediatría: Recomendaciones 2007
Comité Asesor de Vacunas de
la Asociación Española de Pediatria
Resumen
El Comité Asesor de Vacunas (CAV) de la Asociación
Española de Pediatría (AEP), en base a la evidencia disponible, informa
y comenta las novedades que sobre vacunas han ocurrido en el año 2007 y
aconseja las modificaciones del Calendario Vacunal para el año 2008. Se
recomienda administrar una segunda dosis de recuerdo de vacuna de
varicela al inicio de la escolarización (3-4 años), conjuntamente a la
dosis de recuerdo de la triple vírica, con el fin de evitar fallos
vacunales por la vacuna frente a virus varicela-zoster. Se insiste en la
importancia de universalizar la vacunación antineumocócica conjugada
heptavalente, en consonancia con las pruebas científicas existentes, y
la postura adoptada en la mayoría de los países europeos de nuestro
entorno y como lo ha hecho la Comunidad Autónoma de Madrid en España. Se
incluye en el calendario de este año la vacuna frente al Virus del
Papiloma Humano indicándose la vacunación a las niñas a partir de los 11
años, e inicialmente, al menos hasta los 16 años. Se recomienda la
vacunación frente a rotavirus, iniciándose a partir de las 6 semanas de
vida y completando la pauta antes de los 6 meses En este Calendario se
hacen otras recomendaciones vacunales por parte de esta Comité como son
la vacunación de gripe y hepatitis A en situaciones de riesgo y cuando
los pediatras lo consideren oportuno, como primer paso para una futura
recomendación universal.
Palabras clave: Enfermedades inmunoprevenibles - Calendario vacunal
Estrategias vacunales –Inmunizaciones – Vacunas - Vacunas combinadas
VACCINATION SCHEDULE OF THE SPANISH ASSOCIATION OF PEDIATRICS:
RECOMMENDATIONS 2008
The Vaccine Advisory Committee of the Spanish Association of Pediatrics
provides –according to the available evidence- information and comments
on the new developments in vaccines that have taken place in 2007 and
recommends certain modifications to the Immunization Schedule for 2008.
A second varicella vaccine dose, administered together with the booster
dose of measles-mumps-rubella (MMR) vaccine when children starts school
(3-4 years), is recommended in order to avoid vaccine failures against
varicella-zoster virus. Based on existing scientific evidence, the
importance of universal heptavalent conjugate pneumococcal vaccination,
as occurs in most similar European countries and in the autonomous
community of Madrid in Spain, is reinforced. Human papillomavirus
vaccine is included in the Inmmunization Schedule for girls from 9 years
old, and initially, at least up to 16 years old. Vaccination against
rotavirus in children starting at 6 weeks and completing the series
before six months is recommended. Other recommendations included in this
year Immunization Schedule are vaccination against flu and A hepatitis
in risk groups and at paediatrician discretion, as a first step towards
future universal recommendation.
Key words
Vaccine preventable diseases - Immunization schedule - Vaccination
strategies - Immunization – Vaccines -Combined vaccines
Introducción
El Comité Asesor de Vacunas (CAV) de la Asociación
Española de Pediatría (AEP), actualiza anualmente el calendario vacunal
recomendado.1-7 Estas indicaciones van dirigidas a los
pediatras y a todo el personal sanitario involucrado en las
inmunizaciones infantiles, a las familias de los niños y a los
responsables de salud pública encargados de valorar la inclusión de
nuevas vacunas en los calendarios vacunales oficiales. Para la
elaboración de este documento, válido para el año 2008, se han seguido
los criterios de inclusión de vacunas en el Calendario Infantil de la
Asociación Española de Pediatría que se publican en este mismo número de
Anales de Pediatría.
Consideraciones más relevantes sobre el Calendario
de Vacunaciones para el año 2008
No existen variaciones en las recomendaciones para las
vacunas de: Poliomielitis (VPI), Haemophilus influenzae b (Hib),
Hepatitis B (HB), Difteria, Tétanos y Tos ferina de niños (DTPa).
Vacuna de la tos ferina adultos
La persistencia de casos de tos ferina en lactantes por
el contagio de un adulto afecto de la enfermedad aconseja que se insista
en la recomendación de la vacuna dTpa de adulto con baja carga
antigénica, en lugar de la dT, entre los 13 y 16 años y que los adultos
reciban dosis de recuerdo cada 10 años, especialmente los que por su
trabajo tienen relación con recién nacidos y lactantes (p. ej., personal
sanitario y de guardería)8. Esta vacuna puede utilizarse
solamente como dosis de recuerdo y no está indicada como primovacunación.
Vacunas combinadas (hexavalentes)
El CAV insiste en que se generalice la implementación
de estos preparados vacunales y así se puedan evitar tres pinchazos en
las comunidades que vacunen de hepatitis B a los 2, 4 y 6 meses, y dos
pinchazos a las que vacunen con hepatitis B al nacimiento, 2 y 6 meses.
La dosis de recuerdo a los 15-18 meses se deberá hacer con vacuna
pentavalente, independientemente de la pauta vacunal con hepatitis B en
el primer año de vida.
Vacuna frente a meningococo C
En función de la experiencia obtenida el CAV sigue
recomendando vacunar en el primer año de vida con 2 dosis de cualquiera
de las vacunas conjugadas existentes en el mercado, preferentemente a
los 2 y 4 meses, y una dosis de recuerdo entre los 12 y 18 meses9,10.
Vacuna frente a sarampión, rubéola y parotiditis
Se mantiene la misma pauta de vacunación. La primera
dosis entre los 12-15 meses y una dosis de recuerdo antes de la
escolarización obligatoria (3-4 años). La aparición reciente de brotes
epidémicos de las tres enfermedades con la presencia incluso de algún
caso de rubéola congénita hace aconsejable la búsqueda y detección de no
vacunados para proceder a su inmunización11.
Vacuna frente a varicela
Se sigue recomendando la vacunación de todos los niños
entre los 12-15 meses de edad. Las comunidades autónomas de Madrid y
Navarra ya la incluyen en su calendario vacunal a los 15 meses12,13.
Varivax® está autorizada según su ficha técnica para niños sanos a
partir de los 12 meses de edad y Varilrix® para mayores de 12 años y en
situaciones especiales para menores de 12 años sanos en el entorno de
Inmunodeprimidos.
Los niños vacunados padecen en ocasiones una varicela leve pero
contagiosa (“varicella breakthrough”) que contribuye a la transmisión
del virus, lo que demuestra que una sola dosis no es suficiente para el
control de la enfermedad durante estos brotes14. Este
fenómeno se observa con mayor frecuencia en poblaciones que han
alcanzado coberturas vacunales muy elevadas. En nuestro país, la ficha
técnica de las vacunas frente a varicela no indica por el momento que se
deba administrar una segunda dosis de vacuna en niños sanos menores de
12 años. Sin embargo, a pesar de no presentar coberturas muy elevadas
para esta vacuna, también en los niños vacunados en nuestro medio son
relativamente frecuentes los fallos vacunales con el lógico malestar
para los niños, sus padres y pediatras que indicaron la vacunación. El
CAV, como ha recomendado en otras ocasiones, y apoyándose en los datos
de efectividad de países como EEUU, en donde se dispone de una mayor
experiencia en vacunación frente a varicela y una vigilancia posvacunal,
cree que es necesaria una segunda dosis de vacuna a administrar a los
3-4 años simultáneamente con la segunda dosis de vacuna triple vírica.
Se insiste en la recomendación de vacunar a los adolescentes y adultos
que no hayan padecido la enfermedad. El CAV continua señalando como
oportuno y necesario crear un registro nacional, o en su defecto
autonómico, de la incidencia de herpes zoster, con el fin de conocer el
verdadero impacto de esta forma de manifestarse la infección por virus
VZ y poder evaluar en un futuro si la vacunación infantil de varicela
modifica la incidencia de esta enfermedad.
Vacuna antineumocócica conjugada 7 valente
El CAV se ratifica en la recomendación de seguir
inmunizando con esta vacuna y en la necesidad de su introducción en los
calendarios vacunales de las diferentes CC.AA., como lo ha hecho la
Comunidad de Madrid en el año 2006. La vacuna tiene elevada eficacia,
efectividad y seguridad17. Además, se ha demostrado, que
induce inmunidad de grupo al disminuir los portadores nasofaringeos, así
como un descenso de neumococos resistentes y del consumo de
antibióticos. La vacuna actualmente está autorizada en más de 70 países.
Recientemente la OMS18, valorando la alta incidencia de la
enfermedad neumocócica en el mundo, que afecta fundamentalmente a niños
pequeños, ha establecido que debe ser prioritario incluir esta vacuna en
los programas nacionales de vacunación. Señala, que es necesario tener
en cuenta la aparición de un fenómeno de reemplazo de serotipos e
investigar si es debido a la introducción de la vacuna o a las
variaciones naturales de serotipos que suceden en el tiempo. Sugiere que
hay que seguir con especial cuidado este fenómeno y valorar el uso de
vacunas conjugadas que incluyan mayor número de serotipos y que están en
avanzado proceso de desarrollo.
El CAV continúa recomendando la misma pauta de vacunación en número de
dosis e intervalo que en ediciones previas del calendario. Hay que
seguir llamando la atención sobre los riesgos potenciales de las
inmunizaciones incompletas o tardías, insistiendo en la importancia de
cumplir el calendario desde los primeros meses de vida, administrando
todas las dosis indicadas en la ficha técnica, independientemente del
contacto mayor o menor, precoz o tardío con otros niños. En el momento
actual, aunque existen datos que sugieren que pautas “alternativas” de
vacunación con un menor número de dosis podrían ser igualmente efectivas
frente a la enfermedad neumocócica invasora que las pautas clásicas, el
cuerpo de evidencia es todavía insuficiente para cambiar la
recomendación vigente; más aún, se desconoce qué impacto tiene la
inmunización con menor número de dosis sobre otros beneficios de la
vacunación como la prevención de otras formas no invasoras de enfermedad
neumocócica y fundamentalmente sobre la inmunidad colectiva19.
Vacuna frente al Virus del Papiloma Humano
La infección por papilomavirus humano (VPH) es la
enfermedad de transmisión sexual más frecuente en el mundo. Esta
infección constituye una causa necesaria para el desarrollo del cáncer
de cervix (los serotipos 16 y 18 explican más del 70% de los casos), y
se ha relacionado además con otras formas de cáncer anogenital, de vía
aérea y digestivo, y es además el origen de las verrugas anogenitales
(producidos en más del 90% de los casos por los serotipos 6 y 11). Los
aspectos esenciales de esta infección, su relación con el cáncer de
cérvix y otras formas de enfermedad, las características de las vacunas
profilácticas disponibles, y el papel del pediatra en este contexto, han
sido objeto de una revisión del Comité publicada en Anales de Pediatría
con anterioridad20,21
Ya están disponibles las dos vacunas seguras y eficaces frente al (VPH):
• Gardasil®, vacuna profiláctica recombinante de
partículas de tipo viral (VPLs) comercializada por Laboratorio
Sanofi Pasteur MSD: aprobada para su uso por la FDA americana (junio
de 2006) y la EMEA (septiembre de 2006). Es una vacuna tetravalente
que contiene los tipos 6,11,16 y 18, con aluminio como adyuvante.
Tiene indicación por ficha técnica en la prevención de las lesiones
displásicas cervicales de alto grado (CIN 2/3), el cáncer cervical,
de la lesiones displásicas vulvares de alto grado (VIN 2/3), y las
verrugas genitales externas (condilomas acuminados) producidos por
estos serotipos. Su eficacia está demostrada en mujeres adultas de
16 a 26 años de edad, y su inmunogenicidad en niños y niñas de 9 a
15 años. La pauta recomendada son 3 dosis intramusculares a los 0, 2
y 6 meses22.
• Cervarix®, vacuna profiláctica recombinante de partículas de tipo
viral (VPLs) comercializada por Laboratorio GSK: aprobada para su
uso por la EMEA (septiembre de 2007). Es una vacuna bivalente que
contiene los tipos 16 y 18 del VPH, con ASO4 como adyuvante. Tiene
indicación por ficha técnica en la prevención de las neoplasias
intraepiteliales cervicales de alto grado (CIN 2/3) y cáncer
cervical producidos por estos serotipos. Su eficacia está demostrada
en mujeres de 15 a 25 años, y su inmunogenicidad en niñas y mujeres
de 10 a 25 años. La pauta recomendada son 3 dosis intramusculares a
los 0, 1 y 6 meses23.
En función de la historia natural de la infección por
VPH y la neoplasia cervical, el momento idóneo para realizar la
primovacunación debería ser antes del contacto con el virus, y por
tanto, antes del inicio de la actividad sexual. El CAV considera
necesaria la introducción de esta vacuna en el Calendario del 2008 y
recomienda que sean vacunadas todas las niñas desde los 11 y al menos
hasta los 16 años en una primera instancia, continuando en los años
posteriores con la vacunación rutinaria a los 11 años.
Se han pronunciado las autoridades sanitarias para comunicar su decisión
de hacer una vacunación universal a las niñas adolescentes. El pediatra
jugará un papel determinante en la aceptación y difusión, en la
información y formación adecuada, y en la administración y grado de
cobertura alcanzada por esta vacuna.
Vacuna frente a rotavirus
Se dispone en la actualidad de dos vacunas de
administración oral comercializadas, que han demostrado ser seguras y
eficaces frente a rotavirus, y que difieren en su composición:
· Rotarix® (Laboratorios GlaxoSmithKline), es una
vacuna humana monovalente que contiene el tipo G1P[8]. La pauta de
administración22 consiste en 2 dosis orales separadas por un mínimo
de 4 semanas, de tal manera que la primera dosis se administre a
partir de las 6 semanas de vida y la pauta se complete antes de la
semana 24.24
·Rotateq® (Laboratorios Sanofi Pasteur MSD), es una vacuna
pentavalente que contiene los tipos G1, G2, G3, G4 y P[8] obtenida
por reagrupación de rotavirus de origen humano y bovinos. La pauta
de administración23 consiste en 3 dosis orales, separadas por 4
semanas, de tal modo que la primera dosis se administre después de
las 6 semanas de vida, y se termine la vacunación antes de la semana
26.25
Para ambas vacunas, la pauta debe iniciarse antes de
cumplir las 12 semanas de edad26,27. Es muy importante
observar y respetar los límites de edad de administración de estas
vacunas, tanto para el comienzo como para la finalización de la pauta
vacunal, ya que no existen estudios de seguridad fuera de los intervalos
recomendados. Ambas vacunas son compatibles con el calendario vigente,
manteniendo su perfil de seguridad y sin interferir en la respuesta
inmunógena de las otras vacunas con las que pueden coincidir en su
administración según la pauta recomendada28. La vacunación
debe completarse siempre con la misma marca comercial con que se inicia
ya que no existen datos de la eficacia y seguridad de la combinación
entre los dos preparados comerciales.
El CAV ha considerado decisiva para la inclusión en este Calendario la
decidida declaración de la Organización Mundial de la Salud que se ha
pronunciado favorablemente a la universalización de esta vacuna29.
Es muy importante la llamada de atención de este organismo sobre la
necesidad de hacer una vigilancia poscomercialización intensa para
controlar los posibles cambios en la epidemiología de la infección29.
El CAV considera necesario establecer sistemas de vigilancia
epidemiológica activa de la enfermedad y de control del impacto de la
vacunación, así como ampliar los datos disponibles de seguridad y
eficacia en lactantes sanos y en situaciones y grupos especiales
(deficiencias inmunes, lactancia artificial, prematuridad).
En nuestro medio se han realizado diversos estudios de coste de la
enfermedad30, quedando pendiente estudios de coste beneficio
o coste efectividad de la vacuna. Recientemente se ha publicado un
análisis donde los costes directos (consumo de recursos sanitarios en
forma de consultas médicas, urgencias, ingresos hospitalarios e
infecciones nosocomiales), es inferior a los costes sociales o
indirectos. Además el mayor peso del coste de la enfermedad recae en la
sociedad más que en el sistema sanitario31. Dado el beneficio
en salud del niño vacunado, el ahorro significativo de costes indirectos
o sociales que puede suponer la protección frente esta enfermedad, el
CAV considera que se debe recomendar iniciar la vacunación frente a
rotavirus a todo lactante entre 6 y 12 semanas de edad29, no
obstante este Comité considera que al no estar financiada esta
recomendación debe ser opcional, y en aquellas situaciones que obliguen
a establecer prioridades, se opte en primer lugar por la vacuna frente
al neumococo y en segundo lugar por la vacuna frente a la varicela,
relegando a último término la vacuna frente a rotavirus, por tratarse de
una enfermedad más leve para el niño que las anteriores.
Vacuna frente a la gripe
La vacunación frente a la gripe es el método más eficaz
para prevenir esta enfermedad y sus complicaciones; por ello deben
vacunarse todas las personas que por su edad o enfermedad de base tengan
una mayor probabilidad de sufrir complicaciones. Así mismo deberá
insistirse también en la vacunación de la población que tenga contacto o
cuide a estas personas.
La gripe produce una elevada morbilidad anual en la población
pediátrica, siendo los niños el grupo de edad con mayores tasas de
incidencia32-36. El CAV recomienda que se realicen más
estudios que añadidos a los publicados recientemente37-39,
permitan conocer las tasas de incidencia y hospitalización debidas a
esta epidemia anual.
Las recomendaciones anuales referentes a la vacuna antigripal se
detallan en la página Web de la AEP (
www.aeped.es ;
www.vacunasaep.org ) , y se resumen a continuación:
A/ Niños con enfermedades crónicas:
-Neumopatías crónicas incluido el asma.
-Enfermedades cardiovasculares graves.
-Neuropatías crónicas, Diabetes y otras Metabolopatías
-Enfermedades neuromusculares que condicionan un compromiso
respiratorio por sí o por una dificultad de movilización de
secreciones respiratorias.
-Enfermedades o prácticas que condicionan inmunosupresión.
-Niños que reciben de forma continuada tratamiento con ácido acetil
salicílico.
B/. Niños sanos mayores de 6 meses que puedan
constituir un riesgo para los adultos enfermos que conviven con
ellos y que no deban o puedan ser vacunados
C/. Adultos que pueden constituir un riesgo para
los niños que conviven con ellos:
-Embarazadas que vayan a dar a luz en los meses de la epidemia anual
(noviembre a marzo).
-Familiares y convivientes con niños de cualquier edad, que estén
encuadrados en las indicaciones recogidas en el epígrafe A.
-Personal sanitario que ejerza su trabajo con niños en hospitales,
centros de salud o consultorios privados.
-Trabajadores de instituciones que acojan a niños discapacitados
físicos o psíquicos.
-Trabajadores de guarderías.
Ante el bajo grado de cumplimiento de las pautas de 2
dosis para los niños de 6 meses a 8 años de edad debe insistirse en el
cumplimiento de esta recomendación. Así mismo cuando en la primera
vacunación frente a la gripe en un niño de esta edad se haya
administrado una sola dosis deberán administrarse 2 dosis en la
siguiente estación.
En el caso de los padres de niños no pertenecientes a los grupos de
riesgo citados anteriormente que quieran reducir el riesgo de que sus
hijos padezcan una infección gripal o que transmitan la infección deben
ser informados sobre las ventajas de la vacunación.
El CAV quiere promover la sensibilización entre los pediatras, médicos
generales y padres sobre esta vacuna cuya evolución lógica deberá ser su
universalización a todos los niños en el futuro.
Vacuna frente a Hepatitis A
La efectividad de la vacuna frente a la hepatitis A
(HA) ha sido demostrada en varios estudios que analizan las coberturas
vacunales y los datos provenientes de la vigilancia epidemiológica en
EEUU40. En este país, tras las recomendaciones del ACIP en
1997 de vacunar a las poblaciones de riesgo, pudo observarse un descenso
del 97% en los casos de HA en la poblaciones nativas indias y de Alaska
con coberturas entre el 50-80% 41. Por otra parte, el
descenso de las tasas de infección en adultos sugieren el papel de la
vacunación en la reducción de la transmisión en otros grupos de edad
gracias a la disminución de la circulación42. Estos
resultados de efectividad vacunal han sido similares en países como
Israel y también en España en la Comunidad de Cataluña43. En
un reciente estudio, se ha podido demostrar cómo en EEUU, la
implementación de un programa de vacunación de HA en niños de un año de
edad es capaz de ahorrar en los primeros 10 años el doble de los gastos
necesarios para llevar a cabo la vacunación, teniendo en cuenta los
beneficios de la inmunidad de grupo44. Tras este periodo se
considera el costo como neutral.
La mejoría de las condiciones higiénicosanitarias de nuestro país en las
últimas décadas ha tenido como consecuencia la disminución muy
importante de los casos de hepatitis A (HA). No obstante, en los últimos
años, en España se detectan esporádicamente brotes epidémicos de HA, si
bien no se han producido grandes aumentos en las tasas de la enfermedad45.
Los estudios serológicos nacionales indican que en la actualidad se
estima que más de un 65% de la población menor de 40 años no tienen
inmunidad frente al virus de la hepatitis A46. Este aumento
de población susceptible de padecer la infección podría hacer que en los
próximos años aumenten los brotes epidémicos, especialmente en los casos
de poblaciones marginales y con deficientes condiciones
higiénicosanitarias47. En base a los datos actualmente
disponibles, debería seguir extremándose la vigilancia epidemiológica de
la HA, realizando una rápida actuación en los casos de brotes epidémicos48.
La efectividad vacunal has sido demostrada en nuestro país en base a los
estudios realizados en Cataluña49,50. Por lo tanto, debería
llevarse a cabo la vacunación sistemática de niños entre los 12 y 24
meses de edad en las zonas con brotes epidémicos frecuentes, con altas
tasas de enfermedad o en poblaciones marginales con riesgo de
transmisión de la infección. Igualmente, podría considerarse la
vacunación de niños mayores de esta edad en estas poblaciones. La pauta
vacunal consiste en dos dosis separadas por 6-12 meses entre sí.
Finalmente, en los próximos años, y en función de los datos
epidemiológicos, debería considerarse y estudiar la inclusión de la
vacuna frente a HA dentro del calendario vacunal financiado, teniendo en
cuenta que la estrategia de la vacunación universal en la edad infantil
ha demostrado su coste-efectividad.
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